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医院创建优质服务基层行创建资料（3.3.3危急值报告管理C

3.3.3危急值报告管理

【C-1】符合本机构的临床危急值报告制度与工作流程。评价方式方法：现场查看制度落实情况。

【C-2】医技部门（含临床实验室、医学影像部门、心电图检查等）有危急值项目表。评价方式方法：现场查看危急值项目表。

【C-3】相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。临床、医技部门等相关人员应知晓本部门危急值项目及内容，能够有效识别和确认危急值。评价方式方法：现场考核。

【B-1】严格执行危急值报告制度与流程，并规范记录，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，在规定时限内向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接到危急值报告后应及时追踪、处置并记录，确保可追溯。评价方式方法：现场查看。

【B-2】根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。职能部门根据相关法律法规、标准规范等更新情况，结合机构危急值制度执行过程中发现的问题，及时修订危急值管理制度、工作流程及项目表。评价方式方法：现场查看。

【A-1】相关职能部门每年对本机构危急值报告制度的有效性至少开展1次评估。职能部门每年对危急值报告制度的执行情况进行全面评估，了解该制度执行情况和存在的问题，根据情况进行修订。评价方式方法：现场查看评估报告。

【C-1】

卫生院临床“危急值”报告制度及工作流程

为加强对临床辅助检查“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，特制定本制度。

一、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

二、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。

三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。

四、操作流程

（一）门、急诊病人“危急值”报告程序医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况时，应立即通知门、急诊护士（分诊员），护士（分诊员）在最短时间内通知接诊医生（或直接通知接诊医生），并做好登记，由接诊医生结合临床情况采取相应的处理措施，记录在门诊病历中。

（二）住院病人“危急值”报告程序医技科室工作人员发现住院病人出现“危急值”情况时，应立即通知所在病区，病区接收人员做好登记并立即报告主管医师或值班医师。

（三）登记程序“危急值”报告与接收均遵照“谁报告（接收）、谁记录”的原则。医技科室与门急诊、病区均建立《危急值及处理措施登记本》，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细登记，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室、床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。

（四）处理程序

1、医技科室检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《危急值及处理措施登记本》上详细记录，并将检查结果发出。

2、临床科室在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。

3、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

五、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

六、“危急值”报告科室包括：检验科、影像科、超声科、心电图室等医技科室。

七、本制度自公布之日起实施。

八、危急值报告项目及报告范围。医技科室危急值报告范围

（一）检验科

实验室危急值报告范围

项目

范围

单位

白细胞（WBC）

1.0

40

109/L

中性粒细胞（NEU）

≤0.5

109/L

血小板（PLT）

≤30（首次）

≥1000

109/L

血红蛋白（HGB）

≤60（首次）≤30

（历次）

200

g/L

谷丙转氨酶（ALT）

500

U/L

天冬氨酸氨基转移酶（AST）

500

U/L

肌酸激酶（CK-MB）

2000

U/L

淀粉酶（