深圳地区2型糖尿病分级诊疗认识与实践(全文).doc

深圳地区2型糖尿病分级诊疗认识与实践（全文）

??我国2型糖尿病患病率正呈快速上升趋势，已成为第三大严重危害人民健康的慢性非传染性疾病[1]。2010年调查结果显示，我国糖尿病估测患病率已达11.6％，所有患者中仅10.2％可获得良好血糖控制[2]。糖尿病作为长期慢性疾病，综合管理主要有五个方面：包括饮食治疗、运动、药物治疗、血糖监测和健康教育。血糖管理不到位，会导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害。一旦出现慢性并发症，便很难逆转，因此早期诊断、有效治疗意义重大。循证医学研究证明[3,4,5]，严格控制血糖，可显著降低糖尿病患者急、慢性并发症的风险；对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足患者采取特殊的干预措施，可以降低其致残率和病死率，有效减轻国家与家庭的疾病负担。血糖控制达标是预防糖尿病并发症的基础[1]。不仅仅是为了降低血糖，更重要的是减少视网膜、肾脏等微血管并发症和心、脑血管等大血管并发症，降低死亡率。因此对2型糖尿病患者建立切合实际的管理体系和规范化的达标管理势在必行。

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一、根据地区特点建立适宜当地的分级诊疗制度

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??分级诊疗制度被认为是破解我国看病难、看病贵问题的治本之策，是全面深化医药卫生体制改革的关键举措[6]。分级诊疗制度在慢性病中的运用，其核心意义在于对慢性病（特别是糖尿病、高血压病等）实施有效管理。在深化医药卫生体制改革大背景下，随着社区卫生服务中心首诊、双向转诊等分级诊疗措施的推进，社区已成为我国分级诊疗制度的前沿阵地，糖尿病健康教育和管理已成为社区卫生服务中心的重要工作内容之一[7]。

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??深圳作为最早开展社区卫生服务工作的城市之一，近10年来糖尿病管理已从医院转到社区[8]。同全国其他地区社区卫生服务中心相比，具有明显领先优势：基层医疗机构药品使用品类齐全、医务工作者综合素质高；慢性病首诊制度已运作多年，并在其固定辖区得到广大居民认可等。但存在问题也相对集中，例如优质医疗技术及资源不足、综合管理意识与能力相对较低、上下级医疗机构职责不清、双向转诊机制不完善等。

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??为了解决上述问题，深圳市医师协会内分泌代谢病科医师分会拟打造慢性病管理模式：以患者为中心，立足于培训基层医务工作者综合素质；将糖尿病管理最新权威指南结合深圳社区诊疗实践，制定了《社区医师2型糖尿病管理流程与分级诊疗规范（深圳专家共识）》[9]，旨在指导社区医师全程协同管理糖尿病患者，以达到同城同质的目的，真正使分级诊疗制度在深圳落地。深圳专家共识力求突出基础性和实用性，将科学证据与临床实践相结合，对于社区医疗工作者起到规范职业行为和指导职业发展方向的作用，进行了一些可资借鉴的探索。

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二、明确专科医师与全科医师的责任，各司其职

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??国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室制定的《糖尿病分级诊疗服务技术方案》明确要求不同级别医疗机构的功能定位[7]。但实际操作面临诸多挑战（图1）,特别是专科医师和全科医师的责任缺乏细致界定，以患者为中心的原则体现不充分等。

图1基层医疗卫生机构糖尿病分级诊疗服务流程

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??在糖尿病分级诊疗深圳实践中，强调专科医师的主导责任，明确以患者为中心，同质化的医疗照顾，实现医疗供给可及，达到简、廉、便、全、益的目的，并作为糖尿病分级管理的总原则[11]。具体如下。

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??1．以患者为中心的安全、全面获益原则。建立以人为本的优质一体化服务（people－orientedqualityintegratedservices）新模式，以糖尿病患者为中心，引导其改变行为习惯为策略，持续改善糖尿病心血管结局。

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??2．医师各司其职、协调互动原则。建立以社区医师为中心、专科医师为主导、慢性病管理人员为辅助的糖尿病协同诊疗团队。明确团队目标，互相信任、有效沟通、各司其职，以规范服务行为，同质化实施社区糖尿病管理。其中，社区医师的职责是筛查、遵从、随访、教育和管理；专科医师的职责是确定诊断，制订方案和治疗危难。

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??3．专科培训、依规授权原则。目前糖尿病分级诊疗所面临的主要挑战，是亟需全面提升社区医师对糖尿病的诊疗水平与管理能力。基于患者安全获益原则，社区医师主动处方或超范围处方时，应予以特别授权，谨记安全为本；至于胰岛素应用，应以遵从为基，监测为据为原则。

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三、权威指南与具体实际相结合，流程再造

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??以患者为中心，将国内外最新权威糖尿病管理指南，与深圳社区诊疗实践相结合，制订《深圳专家共识》；并对参考指南、共识等证据予以分类并赋予等级[9]。证据等级共分Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ三级，具体而言：Ⅰ级为国家卫生部《糖尿病质量控制标准稿》，国家卫生和计划生育委员会《糖尿病分级诊疗服务技术方案》和中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南》；Ⅱ级为国外相关行业协会指南；Ⅲ