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中医医院
医疗技术备案申请书
申请技术名称：穴位贴敷
申请科室：针灸推拿科
负责人：
申请日期：2018年06月06日
联系：
联系：-
.可修编
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承诺书
一、本申请书的容均为真实信息；
二、格按照?医疗技术临床应用管理方法?的有关规定，建立和完善技
术应用的规章制度和操作规，确保医疗平安；
三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期承受评估；
四、如应用期间发生?医疗技术临床应用管理方法?第四十一条所规定
情形的，立即暂停临床应用并上报医务科；
五、如应用期间发生?医疗技术临床应用管理方法?第四十四条所规定
情形的，报请医务部决定是否需要重新进展医疗技术临床应用能力技术审
核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审
核时间未满12个月的不再申请。
工程负责人签章:
科室负责人签章:
年月日
提交材料说明
一、?申请书?各项容，必须实事，表达明确、谨，字迹清晰易辨；
二、“申请工程所在科室〞，是指已经在?医疗机构执业可证?中注册存
.可修编
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在的诊疗科目。
三、“综合技术情况〞栏，是指所在科室开展的与该申请工程相关并能
表达医疗技术水平的技术；
四、需要提交的附加材料：
1、开展该工程科室的医护人员?医师执业证书?、?护士执业证书?、?
职称证书?和符合要求的培训证书等复印件；
2、与本工程相关的医疗器械或药品的相关证明：如?中华人民
国医疗器械注册证?、?医疗器械注册证产品注册登记表?、?中华人
民国医疗器械经营企业可证?复印件；
3、申请技术工程相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规、感染
管理规、消毒技术规及与诊疗相关的应急预案；
4、与申请技术工程相关的?知情同意书?；
五、提交材料制作要求：
1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成?申请书?一册1
份；附加材料1份。
2、?申请书?与附加材料须制作电子文档一份〔各种证件复印件须扫描
制成JPG文件〕。
一、工程所在科室情况
(一)科室人员情况
卫生技术人员
职总医生护士技术人员其他
计高中初
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