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定点医疗机构医保科管理制度

目录

1、医疗保险管理制度

2、医保工作制度及管理措施

3、医保工作定期总结分析制度

4、医保工作信息反馈制度

一、医疗保险管理制度

（一）机构管理

1．建立医院医保管理小组,由组长负责（组长由副院长担任）,

不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科），并配备2名专

职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定.

4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况.

5．及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录.

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确

及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的

正常开展。

（二）医疗管理制度

1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗

证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC

卡不符时,应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及

时上报市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用

药，合理收费”的原则。

3．药品使用需严格掌握适应症。

4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住

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院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关

规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病

情需要。

5．出院带药严格按规定执行。

（三）药房管理制度

1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品

采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监

督。

3．确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品。

（四）财务管理制度

1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡,把好挂号、收费关，按

市医保中心医保费用管理的要求,准确无误地输入电脑。

2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按

医保规定提供相关资料.

3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执

行医疗收费标准。

5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记

录。

6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务

室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（五)信息管理制度

1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由

窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡

人到市医保中心查询.

2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科,由医

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保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保

中心沟通、协调。