肝移植治疗肝豆状核变性5例临床分析.docxVIP

??

?

??

肝移植治疗肝豆状核变性5例临床分析

?

?

?

?

?

??

?

?

?

（1新疆玛纳斯县人民医院肝胆外科832200;2北京解放军总医院全军肝胆外科研究所100853）

【摘要】目的探讨肝移植在肝豆状核变性治疗中的地位和适应征。方法对在解放军总医院2003年～2008年期间行亲体肝移植的5例肝豆状核变性的病人的病情进行回顾性分析,并对其进行随访调查,评价该手术的效果。结果本组5例病人行肝移植术,对于治疗肝豆状核变性效果明显,有利于患者治疗恢复。结论肝移植治疗在肝豆状核变性中具有重要的价值,是治疗其终末肝功能衰竭及急性肝功能衰竭的惟一有效的手段。

【关键词】肝豆状核变性肝移植

肝豆状核变性(hepatolenticulardegeneration[1],HLD)又称Wilson病(Wilson’sDisease,简称WD),是一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病,人群中携带者频率约为0.011,基因频率为0.0056,发病率约1／50万～1／100万。其基本代谢缺陷是肝脏不能正常合成铜蓝蛋白和自胆汁中排出铜量减少,因此大量铜贮积在肝、脑、肾等组织中,高浓度的铜会使细胞受损和坏死,导致器官功能损伤,属少数几种可以治疗的遗传病之一。低铜饮食及驱铜治疗是治疗该病的首选方法,肝移植是治疗其终末肝功能衰竭及急性衰竭的惟一有效的手段。我院行手术治疗肝豆状核变性病人5例,现探讨手术治疗在肝豆状核变性中的地位及适应证。

1资料与方法

1.1一般资料本组5例中男3例,女2例,年龄8～28岁,平均年龄19岁,病程1个月～4年。其中4例以下肢浮肿,黄疸,纳差,肝脾肿大入院,1例因重度肝功能衰竭由消化内科转入,B超均有不同程度肝硬化、门静脉曲张、脾肿大,血液化验示血清铜降低,血清铜蓝蛋白9.26～90mg/L,明显降低,凝血功能明显减低,胆红素水平60mmol/L～435mmol/L,裂隙灯检查可见角膜K-F环；乙肝及丙肝抗体均阴性,3例肝功能各项检查基本正常,1例肝功能轻度损害,1例肝功能重度损害,肝功能分级3例为ChildA期,1例为ChildC期,1例肝功能衰竭换则为ChildD期。1例有明显的精神症状，表情淡漠、嗜睡。2例重症患者合并肾功能损伤。

1.2手术方式:①供肝,4例为扩大左半肝切除术,1例为右半肝切除术,均采取全麻下右上腹倒L切口,常规手术解剖离断肝实质,取下供肝。②病肝切除,全麻下,取右上腹倒L切口,常规游离切除全部肝脏,保留肝后下腔静脉。③供肝植入,采用背驮式植入供体,扩大左半肝或右半肝,无肝期0.5小时～2小时,下腔静脉阻断1/3～1/2,手术时间6.5～16.5小时,术中出血500ml～3000ml。

1.3术后处理:常规进行血氧饱和度、呼吸、心电、血压、中心静脉压、液体出入量监测,以及血气分析、血常规、电解质、凝血功能、肝功能、肾功能监测,随访床旁胸片、胸腹部B超,监测血铜蓝蛋白的变化、免疫抑制剂他克莫司(tacrolimus,FK506)或环胞霉素A的血药浓度。大剂量甲泼尼龙与FK506或环胞霉素A抗排异、抗凝、白蛋白、抗生素、肠内与肠外营养支持等综合治疗。

2结果

5例病例均顺利完成手术，其中1例术后出现肝性脑病昏迷,经神经内科及消化内科会诊协助治疗1周后清醒,1例术后6天腹腔内出血予剖腹探查止血,术中发现肝动脉吻合口有一小出血点,予prolene线缝扎,1例患者术后2周出现急性排斥反应,予大剂量激素冲击治疗后缓解,2例患者术后出现胆漏,予通畅引流后缓解,1例术后3个月出现胆总管狭窄、梗阻性黄疸,行胆肠吻合术后缓解。5例供体术后均恢复良好,无其它并发症出现。5例患者术后2周～4周病情稳定出院,其中出现肝性脑病、急性排斥反应及胆漏的均为肝功能衰竭患者。术后病理检查均提示肝弥漫性结节性肝硬化,肝细胞显著变性,脂褐素大量沉积,小胆管增生淤胆,间质淋巴细胞浸润,符合Wilsons病。术后随访3～8年,患者长期口服他克莫司,定期监测FK506的血药浓度体,调整他克莫司的药物剂量,复查血铜蓝蛋白水平正常,肝功能恢复正常,生活质量得到明显改善。

3讨论

肝豆状核变性又称Wilsonsdisease,是一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病。临床上以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘铜盐沉着环、急性血管内溶血、肾脏损伤为主要临床特征,一般难以做到早期诊断,往往进入肝硬化期才确诊,丧失了早期药物治疗的时机,预后较差,肝功能衰竭与上消化道出血为死亡的主要原因,肝移植成为治疗晚期肝豆状核变性的惟一手段。患者多以肝病表现为主,起病急、进展快,往往无慢性肝病表现,到医院就诊时已发生了肝硬化、脾亢,比如本组中4例病例,发现时已经有肝硬化、脾肿大等症状,这时对药物治疗已不能耐受,肝移植就成为惟一救生