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学生综合素质信息采集表

区：学校(盖章)上海市学籍号身份证号

1.基本信息和自我介绍

(学生照片)

性别

出生年月

籍贯

民族

政治面貌

身体健康状况

家庭住址

邮编

联系

你最感兴趣的职业/行业/专业

(1-3项)

1

2

3

自我介绍(通过列举典型事例等方式，介绍学生本人的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现，字数不超过500字。)

说明：

1.学生自行填报采集的信息，须由高中学校核验属实并加盖公章。

2.“自我介绍”可记录区级和校级奖励或证书，可不记录后面几个表格中记录的“先进个人荣誉称号”、“市级及以上奖励或证书”、“运动、艺术实践经历与水平”、“参加科技活动、取得创造发明、专利情况”等内容。

3.佐证材料请学生另行扫描、打包发送到指定邮箱。

2.品德发展与公民素养

志愿服务和公益劳动次数

累计时间(课时)

达标情况

获得表彰次数

□达标口不达标

国际级次；国家级次；市级次；区级次；学校

军事训练

等级：

□合格口不合格

被评为优秀营员：

□是口否

农村社会实践

等级：

□合格口不合格

被评为积极分子：

□是口否

参加国防、民防相关项目

累计时间(课

时)

获得奖项(级别)

组织机构

口国际口国家口市

党团活动

起讫时间

级别

角色

组织机构

口市口区口学校

口参与者口主持者口策划者

先进个人荣誉称号

获奖年份

级别

评选单位

□市□区□学校

违纪违规

处罚类别

处罚时间

是否有犯罪记录

口是口否

说明：根据《学生学籍管理办法》等相关规定，对于在学校受到处分，直至高三最后一个学期仍未解除的，或者在高三最后一个学期再次受到学校处分的学生，将在“违纪违规”栏目中进行记录。2.对于

在校期间因违法犯罪而被司法机关判处刑罚并收监执行，但学籍仍然保留的违法犯罪学生，其违法犯罪记录应填写为“是”。

听说/专业测试3.修习课程与学业成绩

听说/专业测试

科目

课程成绩

学业水平考试成绩

高二

高三

合格性

考试

实验操作技能/

上学期

下学期

上学期

下学期

上学期

语文

外语

--

数学

思想政治

历史

地理

物理

化学

生命科学

信息科技(信息技术)

劳动技术

体育与健身

(体育与健康)

艺术

(音乐、美

术)

(续表)

拓展型课程

高二

高三

科目

总课时

科目

总课时

科目

总课时

研究型课程

课程(课题、项

目)

起讫时间

课程(课题、项

目)

起讫时间

课程(课题、项

目)

起讫时间

获得市级及以上奖励或证书

项目

级别

主办单位

时间

名次或等第

口国际口国家口市

口国际口国家口市

说明：基础型课程成绩为每学期期末考试成绩或总评成绩，具体由学校定；2.学业水平考试成绩中，标“一”表格不填写；3.国际课程学习经历记录在拓展型课程中；4.拓展型和研究型课程包括与大学合作开设的课程，相关社会机构开设的课程或学校与社会机构合作开设的课程，记录应与《学生成长记录册》中内容相符；5.“市级以上奖励或证书”请填写学生获得的除先进个人荣誉称号、体育、

艺术和科技活动外的其他所有市级及以上奖励或证书；6.学生获得区级和校级奖励或证书可填写在“自我介绍”中。

4.身心健康与艺术素养

《国家学生体质健康标

准》

测试综合得分

《国家学生体质健康标

准》测试得分发展趋势

图

高二

高三

课外体育锻炼时长(小时)

高二

高三

运动经历与水平

参加体育比赛项目

级别

主办单位

时间

名次或等第

国际国家市

国际国家市

体育特长项目

等级

获得时间

颁证单位

艺术实践经历与水平

参加艺术活动项目

级别

主办单位

时间

名次或等第

□国际国家口市

口国际□国家

参加市级学生艺术团队名称

组织单位

起讫时间(年/

月)

考核情况

□优秀口合格

说明：学生获得区级、校级体育比赛和艺术活动项目名次或等第可填写在“自我介绍”中。

5.创新精神与实践能力

研究性学习专题报告

代表作标题：

关联的研究型课程(课题、项目):

调查研究或实践的目的：

指导教师：

合作者：

个人角色：

□负责人

□参与者

具体任务：

调查研究或实践的内容、方法和实施过程：(600字以内)

研究结论和反思：(300字以内)

指导教师的简要评语：(300字以内)

课题起讫时间

采访(请教)过的重点对象

学校研究性学习专家委员会认定意见：同意指导教师意见需要补充材料已经第三方真实性认证，附认证报告

本项目成果公开交流情况

口国际口国家口市口区口学校

报告分类

口科学(数学和自然科学)口工程技术口人文社会科学口跨学科综合主题

本项目成果获得奖励名称

获奖等级：口国际口国家口市口区口学校

佐证材料附件(小于30兆)

续表

参加科技活动、取得创造发明、