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卫生院医保管理办法

为加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规和规章，制定本制度。

一、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。

二、坚持“以人民健康为中心，以质量为核心”思想，热心为参保病人服务。遵循合法、安全、公开、便民的原则，优化就医流程，为就诊病人提供合理、必要、优质、便捷、低廉、高效的医疗服务环境。向参保人员如实出具费用单据和相关材料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

三、严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。

四、诊疗中，除急诊、抢救等特殊情形外，凡需提供不在基本医疗保险支付范围内的医疗服务的，需由参保人员承担费用时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，由相关人员承担一切费用。

五、保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

六、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应对患者进行身份验证，严格把关，禁止将交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的费用列入医保基金支付。

七、门诊病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。

八、病人需转上级医院治疗的，需由主管医师先填写转院申请表，院长签字，由医保办审核并向医保中心备案。

九、诊疗过程中不得将不属于医保目录范围内的药品、治疗项目纳入医保支付范围内。不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

十、严格按照医疗收费标准收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。发生违规，将对直接负责主管人员和其他直接责任人员上报至上级主管部门，依法给予处分。