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2例再次心脏手术的体外循环管理

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R605A1672-5085（2012）17-0130-02

【摘要】目的浅低温全流量多次灌注心脏冷血停搏液的体外循环（CPB）管理方法在再次心脏手术中的应用及效果体会。方法胸骨正中切口经升主动脉和上、下腔静脉插管建立体外循环，备股动静脉插管，浅低温下手术，心肌保护采用4:1含血冷停跳液。结果2例病例CPB时间均大于120分钟，开放升主动脉后心脏自动复跳1例，其余1例20焦耳心内电除颤一次后复跳。2例病例均顺利停机，并痊愈出院。结论加强CPB管理是提高再次心脏手术效果至关重要的因素。

【关键词】浅低温全流量多次灌注体外循环再次心脏手术

近年来，心脏再次手术呈上升趋势，再次心脏手术的体外循环管理应采取相应处理措施，以减轻围手术期并发症，提高手术成功率。我院2009年行2例体外循环下再次心脏手术，效果满意，现报告如下：

1一般资料

病例一，李某，男，16岁，室间隔缺损合并右室流出道狭窄行室间隔缺损修补及右室输出道疏通术后2年，再次发生右室流出道狭窄及室间隔残余漏。

病例二，侯某，男，17岁，法洛氏四联症矫治术后一年并发室间隔残余漏3+月。

2体外循环转流方法

2.1用物准备人工心肺机：Terumo8000型，氧合器：国产膜式氧合器及配套体外循环管道，适宜的主动脉插管和上、下腔静脉插管，改良超滤。同时备好股动脉、股静脉插管、体内外电除颤仪电击、电动摆锯。

2.2常规准备胶体液（聚明胶肽或琥珀酰明胶）,20%甘露醇，林格式液。病例一：备悬浮红细胞3ｕ，血浆400ml。病例二，备悬浮红细胞2ｕ，血浆600ml。

2.3转流方式常规装机，安装好全部体外循环管道及超滤，预充排气，开胸前安放好以内吸引管及心脏冷血停搏液灌注管，将体表电除颤仪电击、电动摆锯、主动脉插管及上下腔静脉插管安全放置手术台上，并备好股动脉插管。经胸骨正中切口，电动摆锯直接开胸，分离胸骨后粘连组织的同时，严密观察生命体征，特别是心电图的变化，随时准备行体外电除颤和股动脉插管。当插好升主动脉和上腔静脉插管时，全身血液肝素化后ACT＞480s，建立体外循环，中度血液稀释。预充液用聚明胶肽，林格氏液为主，并加悬浮红细胞和新鲜血浆。常规使用甘露醇5ml/kg，地塞米松10mg，速尿20mg，硫酸镁0.5mg/kg，碳酸氢钠2ml/kg,氨甲环酸100mg/kg。鼻咽温度维持34℃-35℃，转流流量维持60-80ml/kg?min,等待分离粘连组织，游离下腔静脉。当下腔静脉插管后行80-100ml/kg?min全流量转流，开始降温至鼻咽温度33℃时，阻断升主动脉，经主动脉根部以250ml/min的压力灌注1:4含血冷停跳液（K+20mmol/L）20ml/kg。心脏停跳后，阻断上、下腔静脉，手术医师行心内畸形矫治术。降温至鼻咽温度32℃停止降温，并维持鼻咽温度32-34℃，80-85ml/kg（2.4L/m2?min）流量转流，转流过程中每20分钟复灌心脏冷血停搏液一次10ml/kg（K+10mmol/L)，每30分钟监测ACT和血气分析一次。

3结果

2例病员均未行体外电除颤，也未行股动脉转流。病例1：升主动脉阻断43分钟，复温至鼻咽温度34.2℃，开放升主动脉，两分钟后20焦耳心内电除颤一次复跳，转流122分钟，辅助21分钟顺利停机，尿量980ml。病例2：升主动脉阻断94分钟，复温至鼻咽温度34.4℃，开放升主动脉，心脏自动复跳，转流162分钟，辅助38分钟顺利停机，尿量780ml。两病例术后15小时内顺利脱离呼吸机，拔除气管导管。术后恢复良好，痊愈出院。

4讨论

再次心脏手术死亡率和术后并发症发生率明显高于首次手术[2]，因此，在CPB管理方面具有以下特点：

4.1使用膜式氧合器，具有良好的气体交换功能，生物相容性好，可以减少血液破坏，氧合效果好，预充少，有利于肺脏的保护减少或避免术后灌注肺的发生。

4.2开胸前，先将氧合器预充，安装好各种管道，备好股动脉插管，防止开胸过程中发生大出血，能紧急股动脉转流，及时回收血液，保证患者循环的基本稳定[1]。

4.3合理的血液稀释可避免血液粘滞度增高，提高有效的组织灌注，降低CPB对肾功能损伤的影响因素。

4.4采用浅低温体外循环，可以保证重要脏器的灌注，避免术中缺氧和酸碱平衡失调，导致血管通透性增加。

4.5加强心肌保护。以适当的压力灌注一定量的心脏冷血含钾停搏液，快速让心脏停搏，心肌电-机械活动停止，并且，每20分钟灌注心脏停搏液一次，缩短心脏停搏液灌注的间隔时间，确保升主动脉阻断期间无心肌活动，避免心肌耗能，减轻心肌缺血再灌注损伤。

4.6术中采用改良超滤，可以超滤全身血液，浓缩血液的有形成分，排除体内多余的水份和炎性物质，改善血流动力学和呼吸功能，利于病员心肺功能的恢复。