呼吸机相关性肺炎(2018)【39页】.pptxVIP

呼吸机相关性肺炎

王洪州主任医师四川省科学城医院

定义危险因素发病机制病原学诊断治疗预防内容概要

定义气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后，或机械通气撤机、拔管48h内的肺炎。气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新发的肺部感染VAP是医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一（争议）中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018）IDSA-ATS2016临床实践指南成人医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎的管理

VAP对预后的影响YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97

我国VAP发病率和死亡率住院患者中医院获得性感染的发生率为3.22%~5.22%，其中医院获得性下呼吸道感染为1.76%~1.94%HAP平均全因病死率为22.3%，其中VAP为34.5%机械通气患者中VAP的发病率为9.7%~48.4%，病死率为21.2%~43.2%。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018）

危险因素是发病机制的起因危险因素和发病机制危险因素宿主自身因素高龄误吸基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等）免疫功能受损意识障碍、精神状态失常颅脑等严重创伤电解质紊乱、贫血、营养不良、低蛋白血症、长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等医疗环境因素ICU滞留时间、有创机械通气时间侵袭性操作、特别是呼吸道侵袭性操作应用提高胃液Ph值药物镇静头颈部、胸部、腹部手术留置胃管平卧位交叉感染

2024/9/87发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸无法有效咳嗽、气道廓清功能下降，吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成

呼吸机相关肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等免疫缺陷：真菌非免疫缺陷患者：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等

引起感染的病原菌是否为MDR先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素：最近90天内住院2天以上；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；④30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；⑤家庭成员携带多药耐药菌；⑥存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗

诊断临床诊断标准病原学诊断标准

12临床诊断标准胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断：（1）发热，体温38°C;（2）脓性气道分泌物；（3）外周血白细胞计数10x109/L或4x109/L。注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片

13病原学诊断临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据（1）合格的下呼吸道分泌物、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符;（2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据；（3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。（4）胸腔积液、血液培养排除污染可作为诊断依据

痰定量培养的细菌浓度≥107cfu/ml，气管导管内吸引（ETA）≥105CFU/ml，经气管镜支气管肺泡灌洗（BALF）≥104/ml，经气管镜保护性毛刷（PSB）≥103/ml每个高倍镜视野检出≥2%的白细胞有微生物吞噬现象，中性粒细胞＞25个/低倍镜，上皮细胞数＜10个/低倍镜，或二者比值＞2.5合格痰标本阈值

简化的临床肺部感染CPIS评分参数