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吉林省健康扶贫一人一策

记录本

患者姓名：

患者性别：

出生年月：

家庭编码：

身份证号：

联系电话：

现居住址：

签约医生：村级

乡级

县级

市级

省级

1

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主诉：

现病史：

既往史：

体格检查：

辅助检查：

2

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主要疾病诊断：

疾病分类代码：

确诊机构：三级医院□；二级医院□；一级医院□；

社区卫生服务中心（站）□；

乡镇卫生院□；村医务室□

确诊时间：年月日

一人一策：1、是否患有肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌、甲状

腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、膀胱癌、肾癌、喉癌、

鼻咽癌、成人心脏病、儿童先天性心脏病、颅内肿瘤、脑出血、骨关节

置换、腰椎间盘脱出、动脉瘤、下肢深静脉栓塞、急性胰腺炎、白内障

以及经血管介入治疗的急性心肌梗塞、脑梗死等28种可能一次性治愈的

大病□

2、是否属于由县(市、区)级医疗机构指导基层医疗机构长期治疗或康复管

理的疾病□

3、是否属于就近具备能力的医疗机构住院维持治疗的疾病□

4、是否属于省、市级派出的专家到县级医疗机构指导诊疗的疾病□

5、是否属于需要接到省、市级医疗机构进行诊疗的疾病□

6、其他□

□□□□

分类救治机构：三级医院；二级医院；一级医院；社区卫生服务中心（站）；

乡镇卫生院□；村医务室□

治疗方案：

医生签字年月日

3

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随访记录：

医生签字年月日

随访记录：

医生签字年月