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第二章医院服务

2.1.2.1预约诊疗工作制度和规范流程

出诊医师管理措施

检验、CT、磁共振、动态心电预约可分时段预约，有工作制度、考核

2.1.3改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策

2.1.4与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程

2.2.1.1门诊管理制度及相关措施

急危重症患者优先处置的制度与程序

2.2.2.1门诊满意度调查及考评方案

2.2.3.1有门诊流量实时监测措施。有医疗资源调配方案。有门诊与辅助科室之间的

协调机制。

2.2.3.2门诊突发事件预警机制和处理预案，

2.2.4有改善门诊服务方便患者就医的绩效考评和分配政策

根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制，重点是人力资源应急调配的制度与程序

2.3.1.4.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程，有明确的各部门、各科室职责分工与服

务时限

2.3.2.1与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度

2.3.3.1有急诊检诊、分诊制度

2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程

2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、

高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范

2.3.4.3医院有急诊抢救和会诊的相关制度

2.3.5.2有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询

.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度

急诊科相关规章制度

2.4.1.1患者留观、入院、出院、转科、转院制度及服务流程

2.4.2.1有为急诊患者（特殊患者）提供合理、便捷的入院相关制度与流程

2.4.3.1医院应建立与实施双向转诊制度与流程

2.4.4.1转诊或转科流程

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2.4.5.1有出院患者健康教育相关制度，有出院患者随访、预约管理相关制度

2.5.1.1有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施

2.6.1.1有保障患者合法权益的相关制度

2.6.3.有开展实验性临床医疗管理的相关制度，有开展实验性临床医疗的审核程序

2.6.4.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度

和具体措施

2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部

门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）

2.7.1.1设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等

有投诉管理相关制度及明确的处理流程

2.7.1.2有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程

建立发言人制度

2.7.3.1建立患者及员工投诉渠道

2.8.1.1有预防意外事件的措施

2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全

有安全管理、保洁管理措施，对医院环境状况有巡查、维护措施

2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施

2.8.5无烟医院相关制度、材料（办公室负责）

2.8.6落实创建平安医院九点要求，医院有措施

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

4.1.1.1

医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量

与管理小组

医院质量管理组织架