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附件5：
农村信用社提款申请书
（适用于自主支付）
2QL农商行（联社）：
该笔提款的用款期限自年—月—日起至年—月日止，提款金额万元，请贵行（社）及时将贷款资金划入申请
人在贵行（社）开立的资金监管账户中。
申请人（加盖预留印鉴）：
申请日期：年月日
审核意见：
支付审核
人员意见
签字： 年月曰
审批意见：
有权审批人意见
签字： 年月日
（注：本申请书一式二联，第一联经办社会计部门留存，第二联信贷部门留存，与信贷档案保管。）
贵州省农村信用社提款申请书
（适用于受托支付）
送农商行（联社）：
该笔提款的用款期限自年—月—日起至年—月日止，请贵行（社）及时将贷款资金划入申请人在贵行（社）开立的资金监管账户中，同时委托贵行（社）在提款用款期限内，按照下表指定内容将资金划入收款人账户。
由于申请人资金监管账户资金余额不足，或没有通过贷款人受托支付审查或申请人指定收款人结算账户状态不正常（挂失、冻结、止付、已销户等）或户名、账户有误，或者申请人实际支付交易对象与申请人提供收款人名称、账户不一致，或者申请人受托支付金额与实际需要支付金额不符等情况，导致资金不能及时划转或资金划转有误，由此带来的资金损失和引起的经济、法律纠纷，贵行（社）不承担责任。
支付审核审核意见:
支付审核
审核意见:
序号
户名（收款人全称）
账号
金额（精确到角分）
开户行
款项用途
结算方式
备注
1
2
申请人（委托人）（加盖预留印鉴）： 申请（委托）日期： 年月日
人员意见
签字： 年月日
有权审
批人意见
审批意见：
签字： 年月曰
（注：本申请书一式二联，第一联经办社会计部门留存，第二联信贷部门留存，与信贷档案保管。）
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