“右侧肢体麻木无力1天”病例分析.pdfVIP

“右侧肢体麻木无力1天”病例分析

病例分析（二）

女性，58岁，农民，因“右侧肢体麻木无力1天”就诊入院。

患者1天前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，伴言语含混，

流涎，无复视，无头痛、恶心、呕吐，无呛咳及吞咽困难，

无意识障碍，无大小便失禁，就诊于当地县医院，测血压

180/100mmHg，遂来我院就诊，门诊行头颅CT示：左侧基

底节区梗塞。既往有高血压病史3年，血压最高达

190/110mmHg，未规律服药，血压控制不理想。查体：T36.5℃

P90次/分R20次/分BP170/100mmHg，神志清，言语稍含

糊，双瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射存在。伸舌

右偏，右上肢肌力Ⅲ级，右下肌力Ⅲ级，轻度外旋，肌张力

均减低，左侧肌力5级，右侧巴氏征阳性。

问：

一：请写出本例患者的诊断

二：请写出本例患者的治疗原则

三：请写出患者生活中的注意事项

病例分析（二）答案

一：请写出本例患者的诊断

1.脑梗死

2.高血压病3级（极高危组）

二：请写出本例患者的治疗原则

急性期治疗：

1.一般处理：维持呼吸功能，注意防治呼吸道感染及褥疮发

生，保持水电解质平衡。

2.调整血压：一般不使用降压药物，以免加重梗死。

3.降低颅内压防治脑水肿：常用20%甘露醇及甘油果糖，糖

皮质激素一般不主张使用；

4.头部亚低温治疗；

5.抗凝治疗：常用低分子肝素

6.抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗；

7.给予脑保护、改善脑代谢；

8.给予中药活血化瘀如丹参、地龙等。

处方：

尼莫地平片20mg3次/日

辛伐他汀片20mg睡前服

阿司匹林肠溶片0.31次/日

低分子肝素钙注射液0.4ml皮下注射1次/日

20%甘露醇注射液125ml静滴q.12h

0.9%氯化钠注射液250ml

注射用七叶皂苷钠20mg

静滴1次/日

0.9%氯化钠注射液250ml

疏血通注射液4ml

静滴1次/日

0.9%氯化钠注射液250ml

胞二磷胆碱注射液0.75

氯化钾注射液5ml

静滴1次/日

5%葡萄糖注射液250ml

银杏达莫注射液15ml

静滴1次/日

三：请写出患者生活中的注意事项

告知患者卧床休息，少量多餐，进食易消化饮食。病程1周

内病情可能随时有波动，需增强战胜疾病信心，配合治疗，

稳定后早期康复锻炼，降低致残率，增进神经功能。

病例分析（三）

患者，男性，58岁，因“反复呼吸困难2年，加重3个月”入

院。

入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，

踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用“氢氯噻嗪”治疗后

效果不佳，因“阵发性夜间呼吸困难”于半年前住院治疗3周。

近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐，有重度水肿，

体重增加。

既往史：有高血压病史10年，有糖尿病家族史，血压、血

糖未良好控制。

、体格检查：BP160/110mmHg，P110次/分，R29次/分，

体重79kg。端坐位，口唇紫绀，颈静脉怒张。胸部检查：听

诊可闻及双下肺湿啰音，双肺干啰音。心脏检查：心界双侧

扩大，心音低钝，心尖部可闻及舒张早期奔马律，心尖搏动

点位于第六肋间，距胸骨正中线12cm。腹部检查：肝大，

肋下可触及，有扣痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢呈凹陷

性水肿。

实验室检查：血常规正常，Na131mmol/LCL98mmol/LK

3.1mmol/L，CO2CP31mmol/L

GIU6.5mmol/LBUN23mmol/LCREA115umol/L。

胸片：双肺纹理粗乱，双侧少量胸腔积液，心影增大，心

胸比0.68。

心电图：窦性心律，心率110次/分，左室高电压。

超声心动图：全心扩大，以左室扩大为主，左室舒张末心内

径65mm，EF35%，二尖瓣关闭不全，中-重度返流。

问：

一：请写出本例患者的诊断

二：请写出本例患者的治疗原则

三：请写出患者生活中的注意事项

病例分析（三）答案

一：请写出本例患者诊断

诊断：1.高血压病3级（极高危）

高血压性心脏病

全心扩大

二尖瓣关闭不全

心功能Ⅳ级

2.电解质紊