曾昭耆---胸闷胸痛都是冠心病吗课件.pptVIP

11,神经官能症疼痛与情绪有关,与劳累关系不大,常因叹息或嗳气而暂时缓解多见于青中年女性案例6:50岁的女病人,因为突发剧烈胸闷憋气近一小时,由丈夫送来急诊科。心电图有窦性心动过速、ST-T改变,未见心肌梗死图形。医生鉴于症状较重,留急诊科观察,点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶,均无重大异常发现。12.其他原因近些年,由于冠心病患病率增高,医生和公众印象深,警惕性高,很少漏诊只要有胸闷痛都认为是冠心病误诊率高案例7:男性73岁，身高172厘米，体重40公斤。血脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。患者来我处门诊，检查:心电图无异常，血压130/80，心率94/分，有典型喀喇音（类似道林纸翻动的声音）超声心动图证实为二尖瓣脱垂（身体瘦弱、结缔组织力量弱者易产生）。给予阿替洛尔，并嘱加强营养，增加体重。总结:对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清:症状是发作性或持续性（长期持续性者多非心绞痛）发作诱因是什么（劳力、激动、饱餐、油腻……）胸闷胸痛都是冠心病吗？

曾昭耆卫生部北京医院胸闷胸痛是一组常见症状胸闷、胸痛诊治中的临床思维

一个症状=一种疾病？皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃/食管病变胆道系统疾病神经官能症……应通过病史、查体、鉴别诊断,做个体针对性处理浅深1.皮肤带状疱疹带状疱疹常沿神经分布发生,如发生于左侧肋间神经处,即似心绞痛通常可见局部皮肤病损,但有时不在心前区,而在腋下或肩胛下有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感,数日后才出现疱疹,故易漏诊案例1:男性79岁,因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。因自己怀疑心肌梗死,3日前曾来院急诊当时心电图示1度房室传导阻滞,无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后,给予抗心绞痛药（鲁南欣康）,申请心脏核素扫描及Holter患者回家后即开始服药,次日疼痛加重,并发现左胸皮疹并有瘙痒,自疑仍有心肌梗死。强调“抗心绞痛药物无效,反而可能引起了药物过敏性皮疹”,故来复诊查体:左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。诊断:带状疱疹

（此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹）6.胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸疼痛为持续性伴相关的病史及症状无压痛点,疼痛因呼吸、咳嗽而加重气胸为突发性,以憋气为主胸腔积液（肺下）右中叶肺炎右侧肺癌（肺不张）7、其他各种心血管病包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主动脉瘤、主动脉夹层等相应的心脏病史症状的诱发因素常为劳累激动,不因局部关节活动或咳嗽而加重,与体位有一些关系（平卧时加重）右侧气胸（肺被高度压缩）右侧水气胸主动脉夹层是主动脉壁内层撕裂,血液通过裂口涌入,剥离管壁中层,形成新的腔隙主动脉瘤（巨大）,气管右移案例2:64岁女性主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气,近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月,始终无效。细问病情,症状持续存在,可因劳动加重,但非发作性。夜间憋气加重,坐起能减轻。从无心前区疼痛发作查体:血压正常，心率110/分，心音弱、远，下肢轻度浮肿，膝反射消失病人来自内蒙，生活较贫苦心电图有窦性心动过速及T波低平，肢导低电压（表明有肢体水肿）超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液后前位胸部平片:心影明显增大（烧瓶样）诊断：脚气病性心脏病（继发性心肌心包病变）给予维生素B1及B12肌注，1周后，症状基本消失因经济困难，未复查，带维生素B1.Bco片剂回家8、肥厚型心肌病用硝酸酯类药疼痛不缓解,反加重一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长,引起终末段冠脉血流减少,导致心内膜下缺血另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作电位后,左室排血阻力升高,使收缩期主动脉根部压比左心室内压低得多,进一步减少了冠脉血流案例3:男性74岁,主诉走路气短,已十余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗,但用硝酸盐类药后症状加重超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔18毫米,后壁11毫米（表明为非对称性心肌肥厚,是肥厚型心肌病的特征）其后给予氨酰心安12.5毫克2/日,阿斯匹林0.