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附件5
农村留守儿童家庭监护情况评估简明量表农村留守儿童家庭监护情况评估简明量表
（示范文本）
儿童姓名：
所在村（居）：
评估结果（打√）：（）较好（）一般（）差
评估人姓名：
评估日期：年月日
快速评估判定标准：
1.“较好”：委托监护人较好履行监护职责，农村留守儿童
生活、教育、身心健康等方面得到较好保障的。
2.“一般”：委托监护人能基本履行监护职责，农村留守儿
童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有不
良行为、心理失当等潜在风险的。
3.“差”：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力
（即留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力）
或委托监护人监护教育能力不足，农村留守儿童生活、教育、身
心发展得不到有效保障，极易或已经出现心理失当、辍学、严重
不良行为、外出流浪乞讨等非正常情况的。不良行为、外出流浪乞讨等非正常情况的。
附件5
农村留守儿童家庭监护情况评估简明量表农村留守儿童家庭监护情况评估简明量表
（示范文本）
儿童姓名：
所在村（居）：
评估结果（打√）：（）较好（）一般（）差
评估人姓名：
评估日期：年月日
快速评估判定标准：
1.“较好”：委托监护人较好履行监护职责，农村留守儿童
生活、教育、身心健康等方面得到较好保障的。
2.“一般”：委托监护人能基本履行监护职责，农村留守儿
童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有不
良行为、心理失当等潜在风险的。
3.“差”：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力
（即留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力）
或委托监护人监护教育能力不足，农村留守儿童生活、教育、身
心发展得不到有效保障，极易或已经出现心理失当、辍学、严重
不良行为、外出流浪乞讨等非正常情况的。不良行为、外出流浪乞讨等非正常情况的。
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