中国成人心肌炎临床诊断与治疗指南2024.docx

中国成人心肌炎临床诊断与治疗指南2024

心肌炎是一类以心肌炎症为特征的疾病，本指南拟围绕临床核心问题，总结梳理心肌炎病因、诊断标准和治疗方法等，并给出推荐意见，以期指导临床实践。

诊断标准

1.急性心肌炎

急性心肌炎诊断流程图

注：UCG：超声心动图；CMR：心脏磁共振成像

2.慢性心肌炎

慢性心肌炎诊断流程图

注：UCG：超声心动图；CMR：心脏磁共振成像；EMB：心内膜活检；+：阳性；-：阴性。

治疗

心肌炎治疗原则是减轻或控制心肌炎症，有效控制心律失常和心力衰竭，并针对病因予以相应治疗，改善预后。

1.血液动力学稳定的心肌炎治疗

（1）一般治疗

①所有诊断为急性心肌炎的患者都应收入院观察治疗至少48h（Ⅰ，C）。对于轻症患者即血液动力学稳定、心功能正常、无心律失常患者，在症状稳定、心肌肌钙蛋白开始下降后可以出院，2~4周后随访（Ⅰ，C）。

②对伴有明显心力衰竭症状的心肌炎患者，建议收住心内科监护病房行心电、血压及氧饱和度监护；监测生命体征变化、出入量；完善各项检查（Ⅰ，C）；限制水（2L/d）钠摄入控制液体潴留（Ⅰ，C）。

（2）抗心律失常治疗

根据心律失常的类型给予针对性的治疗，具体治疗措施可参考近期心律失常指南。

（3）代谢治疗

曲美他嗪能够抑制脂肪酸β氧化，促进葡萄糖有氧氧化，提高腺嘌呤核苷三磷酸的生成效率，有一定减轻氧化应激和炎症反应的作用，对于中国成人急性病毒性心肌炎患者具有改善心肌酶、心律失常、心功能及一些重要的炎症指标（肿瘤坏死因子α、IL-6）的良好作用。推荐用于症状较为明显、考虑为急性心肌炎、慢性活动性心肌炎患者的辅助治疗（Ⅱa，B）。

辅酶Q10作用于心肌细胞氧化磷酸化和能量生成过程，有抗氧自由基、减轻氧化应激损伤及膜稳定的作用。推荐与曲美他嗪联合，用于急性心肌炎、慢性活动性心肌炎患者的辅助治疗。

（4）运动康复

①对于急性心肌炎、慢性活动性心肌炎的患者，无论其年龄、性别、临床表现、职业（运动员或非运动员），无论何种病因导致，均建议3~6个月内限制剧烈体育运动，不参加重体力活动，避免情绪激动及剧烈波动（Ⅲ，C）。

②对于CMR、UCG、动态心电图等检查显示有残留心肌瘢痕、心功能不全、频发或复杂室性心律失常的各类心肌炎患者，不建议从事剧烈体育运动、参加重体力活动（Ⅲ，C）。

③对于上述影像学及功能学评估阴性的慢性稳定性心肌炎、慢性炎症性心肌病患者，可正常参与各项运动及活动，但需考虑定期评估上述指标，至少每年一次（Ⅱb，C）。

2.血液动力学不稳定的心肌炎或慢性炎症性心肌病急性加重患者的治疗

（1）机械循环支持

对血液动力学不稳定、合并难治性心力衰竭或心原性休克的暴发性心肌炎，应尽早给予机械循环支持等生命支持治疗（Ⅰ，C）。

（2）免疫治疗

①糖皮质激素推荐患者应尽早、足量使用糖皮质激素。确诊后立刻开始使用，每天甲泼尼龙200~500mg（或3~8mg/kg)静脉滴注（紧急时可在静脉注射地塞米松10~20mg基础上再用甲泼尼龙），连续3~5d后依病情（通常在左心室射血分数40%时开始）逐步减量。出院前改为口服泼尼松20~40mg/d，维持1~3个月。

②免疫球蛋白推荐入院后尽早开始丙种球蛋白每天10~20g静脉输注，使用3~5d后减半至5~10g持续应用3~5d，总量约2g/kg（Ⅰ，A）。

（3）抗病毒药物

虽然患者的前驱病毒感染史较常见，但大部分患者并没有病毒感染的直接证据，而且大部分抗病毒药物均为非特异性的，效果不确定，所以暂不作特别推荐（Ⅲ，C）。

（4）血管活性药物

常用的血管活性药包括多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺和垂体后叶素等，原则上不使用这类药物（Ⅲ，C）。但是在不具备机械循环支持条件时可短暂使用，使患者的平均动脉压维持在60~65mmHg，保证重要脏器最低灌注，为尽快转诊到有机械循环支持条件的中心创造条件（Ⅰ，A）。

（5）正性肌力药物

常用药物有钙离子增敏剂左西孟旦及洋地黄类药物。正性肌力药物增加心肌收缩力，增加心肌耗氧，急性期不推荐使用（Ⅲ，C），在恢复期血液动力学稳定的患者可考虑使用（Ⅱa，C）。对于单独使用ECMO机械循环支持的患者，左西孟旦的应用可增加ECMO设备撤机的成功率（Ⅱa，C）。洋地黄类药物建议必要时可谨慎使用以控制快速性心室率（Ⅱb，C）。

（6）肾脏替代治疗

对于合并急性肾功能损伤的暴发性心肌炎患者可采用连续性肾脏替代治疗（Ⅰ，C）。

（7）免疫吸附治疗

可能帮助更有效地清除炎症因子，改善患者的临床症状和心脏功能，对于炎症因子持续升高的患者可以考虑应用（Ⅱa，B）。

3.对不同病因分型心肌炎的治疗

（1）病毒性心肌炎

①抗病毒治疗

建议早期应用干扰素-β抗病毒治疗（Ⅱa，C）。阿昔洛韦、伐昔洛韦等药物虽然能有效抑制疱疹病毒复制，但尚未见证