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健康体检表(范本)--第1页
健康体检表
姓名:编号:□□-□□□□□□
体检日期责任医生
内容检查项目
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下
症
降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕
状
吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□
体温℃脉搏次/分
左侧/mmHg
呼吸次/分血压
右侧/mmHg
一身高cm体重Kg
般2
腰围cmBMIKg/m
状1粗筛阴性2粗筛阳性□
认知功能*
况简易智力状态检查量表,总分
1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常:□/□
情感状态*
抑郁评分检查,总分
生活质量*SF36评分
视力:左眼右眼正视力:左眼右眼)
色觉*:1正常2异常□
眼科
眼底*:1正常2异常□
其它异常*:□
(1)耳
听力:1听见2听不清或无法听见□
外耳:1正常2异常□
(2)鼻
头
耳鼻喉科结构*:1正常2异常□
颈
鼻窦*:1正常2异常□
部
嗅觉*:1正常2异常
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