膀胱全切保留前列腺包膜原位回肠膀胱治疗膀胱癌12例的体会.docxVIP

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膀胱全切保留前列腺包膜原位回肠膀胱治疗膀胱癌12例的体会

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膀胱全切后尿流改道术式多种多样，目前尚无标准治疗方案。临床上常用尿流改道方式主要有原位膀胱重建、输尿管皮肤造口及不可控肠管腹壁造口等。其中原位新膀胱术式又有Studer膀胱、T形膀胱、原位回肠(Hautmann)膀胱和Kock膀胱等l1]。原位回肠膀胱术是临床上最为常用的手术方式，但回肠膀胱与后尿道吻合技术、术后吻合口狭窄、尿失禁、自主控尿等问题仍是术中、术后需要解决的难题。2008～2015年，作者采用保留前列腺包膜原位回肠膀胱治疗膀胱癌12例，现将一般手术情况及近期疗效报道如下：

1.临床资料

1．1一般资料本组12例患者皆为男性，年龄55～76岁，平均68岁。术后病理诊断均为T3期膀胱癌，其中移行细胞癌Ⅱ～Ⅲ级8例，腺癌1例，鳞状细胞癌3例。12例均反复行膀胱肿瘤电切后复发。

1．2手术方法

1．2．1术前行膀胱镜检，了解肿瘤分布情况，尤其是肿瘤是否浸润膀胱颈口、前列腺、和后尿道，如有浸润该手术方式将不适合。术前3d流质饮食并口服氟哌酸胶囊0.2tid．术前晚清洁灌肠。

1．2．2手术要点

取下腹正中切口，耻骨后分离膀胱两侧，游离并切断两侧输尿管，剪开盆底筋膜返折和耻骨后前列腺韧带，8字缝扎阴茎背深静脉复合体，于膀胱颈与前列腺交界处紧贴前列腺完整切除膀胱，剜除前列腺，前列腺窝电凝和压迫止血，切除部分近膀胱颈的前列腺包膜与前列腺一并行术中冰冻病理检查，常规清扫盆腔淋巴组织。待病检报告无肿瘤残留后，再距回盲部25-30cm切取35--40cm回肠肠腔，用碘伏液和生理盐水冲洗，0/3可吸收线行Hautmann成行，两侧输尿管抗逆流吻合，并留置8号双J管引流支撑。回肠膀胱底部与前列腺残存包膜可吸收线吻合并经尿道插入F20气囊尿管引流。

1．2．3术后处理术后严密观察盆腔和尿管引流情况，始终保持通畅，每日生理盐水低压冲洗膀胱2-3次，术后2日开始服用行气止痛中药帮助肠道功能恢复。2周后拔出尿管自行排尿。2月后膀胱镜取出双J管并了解膀胱情况。

2结果

12例手术均顺利完成，手术时间3～4h，平均3.5h，平均术中出血350ml，无术中输血。术后随访最短18个月，最长36个月，平均25个月。分别于术后6月、12月复查尿常规、血电解质、肾功等。本组病例上述检查均未见异常，膀胱镜检双侧输尿管开口可见正常喷尿，新膀胱内光滑，尿道吻合口宽大，无新生物。静脉肾盂造影双侧输尿管不扩张，肾盂无积水，输尿管吻合口无狭窄。12例患者术后均行尿动力学检查，膀胱最大容积平均为380ml，最大尿流率平均为11ml/s，最大逼尿肌压平均为31.6cmH20，平均残余尿为18ml，膀胱顺应性、容量等正常。本组病例3月后均自主排尿，无尿失禁，排尿时无需下腹人为加压。

3讨论

原位回肠膀胱术是膀胱全切除术较为理想的手术方法，随着腹腔镜和机器人的广泛应用，使其手术变得更为容易，但在基层医院因条件限制开放手术仍是主要治疗手段，回肠膀胱与后尿道吻合技术及吻合口狭窄仍是泌尿科医生的困扰，因此，从2008---2015年我们对12例男性膀胱癌患者进行了保留大部分前列腺包膜的全膀胱切除术，经过术后随访观察结果分析，认为该术式优点在于：（1）使回肠膀胱与后尿道吻合更为容易，大大降低了手术难度，使基层医生更易掌握。（2）吻合口更宽大，有效避免了术后吻合口狭窄减轻排尿阻力。（3）充分保护了尿道扩约肌的完整，避免了损伤括约肌与耻骨的联系结构，这些横纹肌对新膀胱的控尿和排尿功能起着至关重要的作用l2]，是本组病例术后无尿失禁和能充分自主控尿的重要原因。从本组病例尿动力学检查分析，除膀胱感觉功能稍迟钝外，膀胱功能容量、顺应性、储尿期、排尿期逼尿肌收缩功能均正常。因此，保留前列腺包膜原位回肠膀胱治疗膀胱癌方法有效降低了新建膀胱与尿道吻合的难度，同时降低了吻合口狭窄的发生率，明显减少或避免了尿失禁的发生，增强了自主控尿的功能，提高了病人生存和生活质量，在腹腔镜技术尚未普及的时期该术式值得探索，但该组病例少，还需大数据分析。

参考文献：

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Kassosufw,HautmannREBochnerbh,etal.Acriticalanalysisoforthotopicbladdersubstitutesinadultpatientswithbladdercancer:isthereaperfectsolution?[J].EurUrol,2010,58（3）：374-383

周芳坚，申鹏飞，男性后尿道横纹扩约肌的控尿机能及临床意义[J].临床