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患者自伤肺损伤病理生理学、早期识别和治疗方案

持续供氧和排除二氧化碳是呼吸系统的主要生理功能。这种气体交换需要一个大的上皮表面，与外部（空气）和内部（通过肺循环的血流）环境直接接触。肺和支气管上皮也是一线免疫防御器官，包括能够诱导局部和全身免疫反应的先天性和适应性免疫细胞。在肺泡和大气压之间产生压力梯度以使吸入的气体通过气道并使肺部扩张所需的能量可以由呼吸肌、呼吸机或这两个来源的组合产生。“生物伤”一词被引入来描述施加到呼吸系统的能量转化为生化信号，产生炎症反应和随后的远端器官功能障碍。呼吸过程中对肺组织施加过多的机械能被转化为生物信号产生全身炎症。这解释了为什么大多数死于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者死于多器官功能障碍综合征。机械通气（MV）期间，呼吸机提供呼吸功；然而，这可能会导致肺损伤，即所谓的呼吸机引起的肺损伤（VILI）。识别VILI发展的潜在可预防因素是VILI研究的下一步。基于低潮气量、呼吸机提供的减压的肺保护性通气策略（潮气量(Vt)≤6mL/kg预计体重(PBW)；平台压≤30cmH2O；驱动压(ΔPaw)≤15cmH2O）和呼气末正压（PEEP）的优化与ARDS患者死亡率的降低相关。最后，将机械功的概念引入临床实践，用于计算机械通气时施加到呼吸组织的能量。

在自主呼吸的受试者中，呼吸努力是由吸气肌产生的，因此肺组织受到与导致伴有VILI的肺损伤相同的物理力。如果应用于受损的肺组织，这还可能导致进一步的肺损伤，而这是由自主呼吸引起的这一事实反映在“患者自伤肺损伤”这一术语中。值得一提的是，P-SILI可能发生在保留自主呼吸的机械通气患者以及没有机械呼吸机支持的呼吸患者中。由于精确测量患者自主呼吸的驱动压和潮气量具有很大的局限性，因此临床医生必须意识到过度呼吸功和呼吸努力的早期迹象。

在这篇叙述性综述中，我们积累了有关病理生理学的最新信息，特别是P-SILI的早期检测及其治疗方案。本文提供的知识可以帮助临床医生及早识别处于危险中的患者，并实际上应用早期干预措施来预防不可逆肺损伤的发展。

P-SILI的实验证据

在对具有健康肺部的自主呼吸动物进行药物诱导的过度换气（将水杨酸钠注射到小脑延髓池中诱导中枢性酸中毒）的实验研究中，描述了过度吸气的有害影响的早期证据。持续较长时间的过度换气会导致随后的低氧血症、肺力学恶化（顺应性降低）以及与ARDS一致的宏观和组织学特征。在对照组的动物中没有检测到这些病变，在将水杨酸钠注射到小脑池后，立即对对象进行镇静、肌松和平均潮气量的机械通气。Yoshida等人报道了在插入食道球囊并监测食道压力(Pes)的动物中，过度呼吸用力对灌洗损伤的肺部产生有害影响。根据动态顺应性、支气管肺泡液中的中性粒细胞计数和组织学肺损伤评分进行评估，具有较强自发努力（由较大的胸膜负压值和增加的食管压力开关定义）的动物出现肺损伤显著恶化。同一作者定义了反复肺灌洗导致严重肺损伤的动物中肺损伤严重程度在P-SILI发生和进展中的作用。与接受机械通气但不进行自主呼吸的受试者相比，最初患有严重肺损伤但仍进行自主呼吸的受试者的组织学肺损伤评分较高。然而，最初患有轻度肺损伤并进行自主呼吸的动物在所有组中表现出最好的结果，因此强调了对特定肺损伤受试者进行个体化和仔细评估自主呼吸的适用性的必要性。高区域应变的过度自发努力也被证明是导致炎症、凝血和细胞凋亡相关基因表达增加的原因。因此，这些来自实验研究的数据为过度呼吸努力与随后发生的自伤肺损伤之间的联系提供了证据。一些作者主张使用“用力引起的肺损伤”一词来代替P-SILI。

P-SILI的病理生理学

P-SILI的病理生理学很复杂，涉及与潜在肺部病理学和呼吸力学相关的因素。从生理角度来看，三个不同的因素决定了呼吸力学：（i）呼吸驱动（即呼吸肌的神经输出），（ii）呼吸努力（即呼吸肌的活动），以及（iii）呼吸模式（即呼吸机制）。

呼吸驱动。呼吸驱动被定义为呼吸中枢神经输出的强度，它决定了呼吸肌的努力。呼吸驱动由来自中枢化学感受器、外周化学感受器、来自胸壁和肺组织的牵张感受器的信号决定，气道上皮的刺激性受体，最后是皮质和情绪反馈。在病理状态下，呼吸系统组织会产生重要的正反馈，通过低氧血症、高碳酸血症以及炎症和充血引起的迷走神经C纤维激活进一步增强呼吸动力。

不适当的肺部压力和应变。肺压力是使肺和胸壁扩张的压力。在数值上，施加到肺实质的应力由跨肺压（PL）表示。应变是指响应于施加的压力（即潮气量）而高于呼气末肺容量的肺容量变化。不适当的应力和应变都与VILI和P-SILI的发展有关。在顺应性降低的受伤肺部中，需要更高的跨肺压和呼吸功来提供适当的潮气量和每分钟通气量。此外，在病理条件下应力和应变的分布变得显着不均匀，导致具有不同机械性能的区域之间的应力和应变进一步有害的