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医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案

（2017年1月）

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院

法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特

制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

2、卫生部《二级综合医院评价标准及实施细则》（2012版）

3、卫生部“三好一满意”服务要求。

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、

科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安

全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及

医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量

控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质

控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、

监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全

指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反

馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机

制。

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3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、医学伦理、药事管理与药

物治疗、医院感染、病案管理、输血管理、护理质量管理、医学设备管理

委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营

造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培

训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、

护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检

验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处

理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等

基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善

并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术

风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案

和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报

告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高

度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、

手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，

以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案

管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全

隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

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七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗

技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警

机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、

质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代

医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床

医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。