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护理不良事件年度报告

护理不良事件年度报告

2022年护理不良事件案例成因分析年度报告

不良事件类型给药错误管路滑脱导尿管断裂坠床次数2111比率不良事件类

型针刺伤操作不当沟通不良次数211比率

造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严

格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通

不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病

情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

一、护理不良事件来源及后果

2022年全年共发生护理不良事件例，均来源于临床科室，虽未给患者造成

严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。二、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比

例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与

患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在发放口服药

时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发错

口服药。2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值

班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教

时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造

成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。

3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，

同时在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。

4、个人防护不到位，特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规

程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。

5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳

的患者，特别是有坠床高危因素的患者未及时进行评估，工作疏忽大意，未拉

起床栏，造成患者夜间发生坠床。

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6、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而

造成患者的不满。

7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。三、预防护

理不良事件发生的措施

1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌

握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流

程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病

房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知

家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。

3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流

程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

4、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这

样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士

能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有

可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者

之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件

的发生。

5、对全年发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对

全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到

最低