华法林致出血病例分析精品医学课件.pptVIP

诊疗经过再次追问服药史，患者仍诉去年1月开始口服拜阿司匹林、波立维，今年3月已停用波立维，且服药期间无出血症状及瘀斑，故排除药物因素，考虑血液系统疾病可能性大，如血友病、血小板无力症等。预约冷沉淀，并于8月12日15:30输注同型冷沉淀凝血因子1.75U补充凝血因子，继予泮托拉唑护胃，奥曲肽、维生素K1止血及补液等对症支持治疗。诊疗经过经上述处理患者头晕、乏力症状有减轻,精神改善,皮肤瘀斑无增加,小便正常。诊疗经过8月13日抽血复查血常规:WBC7.40X109/L，HCT18.2%，HB65g/L，PLT175X109/L，N56.8%。肾功能:BUN13.2mmol/L，CREA65umol/L。电解质恢复正常。凝血功能:正常PT13.0秒，INR1.11，APTT28.70秒，Fbg3.9g/L，TT15.1秒。诊疗经过8月14日解褐色软便1次,送检OB阳性。8月15日解黄软便,皮肤瘀斑颜色较入院时有变浅,无新出现的瘀斑。经上级医生查房考虑患者经止血等治疗,出血控制,复查凝血功能正常,血友病可能性不大,不排除药物性凝血功能紊乱,故请我科会诊。诊疗经过我科会诊时追问病史:患者今年6月19日曾因心衰加重入住我科，经相关治疗后好转出院，出院后在服用出院所带的口服药，并部分药物在外购买，包括拜阿司匹林（具体用药不详）。诊疗经过后查阅病历得知:患者上次入院时HB119g/L，心电图示快速房颤（既往住院心电图均为窦性心律），予以华法林抗凝，并监测凝血功能，6月24日凝血功能示PT24.30秒，INR2.12，APTT31.60秒，Fbg2.9g/L，TT15.7秒，目标值内。于6月25日出院。诊疗经过出院医嘱:1.注意休息，低盐低脂饮食，监测血压、心率，避免劳累及受凉。2.出院带药:替米沙坦80mg1次/日；呋塞米10mg2次/天；螺内酯20mg1次/天；单硝酸异山梨酯片50mg每天1次；地高辛0.083mg（1/3片）1次/天；华法林钠2.5mg每隔天一次（单日）；华法林1.875mg（3/4片）每隔天一次（双日）；阿托伐他汀片20mg1次/晚；倍他乐克6.25mg每日2次。3.一周时复诊并复查肾功能、电解质、凝血、INR及心电图等，动态监测INR变化，保持在2.0-3.0之间。4.不适随诊，门诊调整药物。诊疗经过从而推测患者在服用华法林,考虑出血为华法林过量所致,建议转科治疗。经患者及家属同意后于8月18日转入心内科。入我科后继续扩冠,制酸护胃,抗心肌重塑,护心,并利尿、强心抗心力衰竭,控制心室率等治疗,并拟抽血复查血常规、凝血功能等。诊疗经过然8月19日晨抽血,抽血过程中即出现血液凝固,无法取得标本。考虑凝血功能亢进,当天予以临时口服拜阿司匹林0.1及氯吡格雷75mg。8月20日晨再次抽血仍出现凝固,于第三次终于抽出小量血液标本送检。诊疗经过血常规:WBC7.45×109/L，N64.4%，L29.1%，HB90g/L，HCT26.8%，PLT219×109/L。凝血功能PT12.6秒，INR1.07，APTT25.4秒，Fbg3.06g/L，TT16.4秒。血生化示:TP58.4g/L，ALB33.9g/L，GLB24.5g/L，TBIL33.9umol/L，DBIL13.9umol/L。血脂示CHOL2.9mmol/L，HDLC0.99mmol/L，LDLC1.26mmol/L，TG1.42mmol/L。肾功能、电解质、心肌酶正常。诊疗经过鉴于患者冠心病心脏支架植入术后,血液处于高凝状态,易出现冠状动脉及冠状动脉支架内血栓,给予低分子肝素钠针（克赛）4000uQ12H*4天+拜阿司匹林0.1QD,8月21日开始口服华法林1.25mgQD抗凝。患者未新出现皮下瘀斑及黑便。诊疗经过8月24日复查血常规，凝血功能。结果示:HB100g/L；凝血功能:PT12.4秒，INR1.05，APTT27.50秒，Fbg3.90g/L，TT26.8秒，考虑华法林实际上仅服2次，且之前大剂量的维生素K1可在一周内引起华发林抵抗，故暂未调整华法林用量。期间患者丈夫把患者在家口服的药物拿来。我们发现患者不仅按嘱服用出院时开的华法林,而且在厂里医院开了华法林,并且服用5mgQD。诊疗经过患者于8月27日症状好转出院。出院诊断:1.华法林过量2.重度失血性贫血余同