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外科肾结石临床诊疗精要

（一）概述及临床特点

肾和输尿管结石（renalandureteralcalculi），又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小，活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。

1.疼痛肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。输尿管结石可引起肾绞痛（renalcolic），典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，还可累及同侧睾丸或阴唇。结石在中段输尿管，疼痛放射至中下腹部。结石处于输尿管膀胱壁段或输尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛常见于结石的活动并引起输尿管梗阻的情况。

2.血尿通常患者都有肉眼或镜下血尿，后者更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。血尿的多寡与结石对尿路黏膜的损伤程度有关。如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动（如肾盏小结石），则可能没有血尿。

3.恶心、呕吐输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。

4.膀胱刺激征结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。

5.并发症表现结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状。结石所致肾积水，可在上腹部叩及增大的肾。双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现，应予以注意。

（二）诊断

1.病史和体检与活动有关的疼痛和血尿，有助于此病的诊断确立，尤其是典型的肾绞痛。询问病史中，要问清楚第一次发作的情况，确认疼痛发作及其放射的部位，以往有无结石史或家族史，既往病史包括泌尿生殖系统疾病或解剖异常，或结石形成的影响因素等。体检主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。

2.实验室检查尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。有时可发现晶体尿。感染性尿结石患者尿细菌培养呈阳性。当临床怀疑患者尿路结石与代谢状态有关时，应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。

3.影像学检查

（1）B超：能显示结石的特殊声影，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，可发现泌尿系平片不能显示的小结石和X线透光结石。对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者，不能作排泄性尿路造影，而B超可作为诊断方法。此外，可用于指引经皮介入肾造口术或指引经皮肾镜诊断和治疗的路径。

（2）X线检查：目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的—289—

治疗方法。

1）泌尿系平片：能发现95%以上的结石。正侧位摄片可以除外腹内其他钙化阴影如胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等。侧位片显示上尿路结石位于椎体前缘之后，腹腔内钙化阴影位于椎体之前。结石过小或钙化程度不高，纯的尿酸结石及基质结石，则不显示。

2）排泄性尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈缺损，则提示有X线透光的阴影在脊椎前缘之后尿酸结石可能。若查明肾盂、肾盂输尿管连接处和输尿管的解剖结构异常有助于确定治疗方案。

3）逆行肾盂造影：很少用于初始诊断阶段，往往在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用。

（3）平扫CT:很少作为结石患者首选的诊断方法，能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石。有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形，另外，疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。

（4）放射性核素肾显像：评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况：确定双侧尿路梗阻患者功能较好的肾。

（5）内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常在泌尿系平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以明确诊断和进行治疗。

（三）鉴别诊断

肾结核、肾肿瘤、血管瘤、胆囊结石、淋巴结钙化等都可能在X线片上呈现出上腹部“亮点”，需要进行甄别。通过CT可以明确诊断。

1.肾盂癌患者多以肉眼血尿为首发表现，B超及CT提示肿瘤位于肾盂内，呈低回声或低密度，增强后有强化，IVP提示肾盂内有充盈缺损。膀胱镜检可见输尿管开口处血液喷出。

2.肾结核患者一般有结核病史，尿频、尿急、尿痛、腰痛、低热、乏力、盗汗、消瘦等症状，造影可见肾盂呈虫蚀样改变，CT可见钙化、积水。

3.肾肿瘤患者可有腰痛、血尿，查体可见肾区肿块，B超可见肾实质内中低回声占位，内可见血流信号，CT可发现低回声占位，增强后明显强化。

（四）治疗原则

由于尿石症复杂多变，结石的性质