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医院质量改进与医疗安全管理规划

1.目的

1.1以病人为中心建立安全、有效、高效、及时的质量管理体系。

1.2建立持续的质量改进和医疗安全的组织文化。

1.3实现“三好一满意”医院。

2.标准

2.1适用范围和参与人员。

2.1.1适用范围：

实行全中心各学科、各行政后勤管理部门、各岗位质量改进与医

疗安全管理，并包括院外合作单位。

2.1.2参与人员：

2.1.2.1领导及管理人员：中心领导及各级管理人员。

2.1.2.2医务人员：包括医生、护士、技师、其他。

2.1.2.3后勤保障人员：包括行政、后勤、消防、保安、清洁

人员。

2.1.2.4经挑选的供应商。

2.1.2.5经挑选的就诊者及其家属。

2.1.2.6质量改进方面的专家。

2.1.2.7院外协作人员，包括来院会诊的医生、来院工人、护工、

志愿者。

2.2质量改进和医疗安全管理体系。

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质量改进和医疗安全管理体系遵循PDCA循环，P—策划：包括管

理职责和资源管理的领导和规划，D-实施：临床和管理流程设计的

医疗服务实现，C-检查：质量监控资料收集与分析，A-处置：采取

措施进行持续的质量改进四大部分组成。

2.2.1领导和规划。

2.2.1.1组织架构及职责。

第一级：决策级。由卫生局、中心行政办公会、质量改进和医

疗安全管理委员会组成。质量改进与医疗安全管理决策人和领导人，

决定质量改进与医疗安全管理的方针、政策、方法及文化培育，制订

规划和年度计划，设定优先级项目，配置相适应的资源。

质量改进和医疗安全管理委员会：委员会履行《质量改进与医疗

安全管理委员会工作制度》，对整体《年度质量管理计划》制订与组

织实施，委员会秘书由JCI办公室主任担任，负责组织会议，并记录，

存档。

中心行政办公会：审阅年度质量管理报告及审议批准年度质量

管理计划项目，提供资源和技术支持，监督和指导计划的落实。

卫生局：根据穗卫函（2012）545号文《关于XX医疗中心2012

年质量管理计划的复函》，卫生局指示中心根据各级卫生行政部门的

规章政策，结合“三好一满意”活动、抗菌药物专项整治等工作以及

医院的实际，自行制订年度质量管理计划。

第二级：管理级。由各行政管理机构和业务管理机构部门组成。

各行政管理机构：根据职能确定本部门年度工作的全院性重点监

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控指标，指定质控员成立品管圈进行重点监控指标下的质量改进活动;

配备相应的资源和提供培训，负责部门内的质量改进工作。根据《临

床和管理服务合同管理制度》，行政管理机构涉及外包服务的，作为

医院质量管理和改进活动的一部分，对其服务质量进行监控。医务部

负责转诊、会诊合同质量监控，临床检验部负责外送检验合同质量监

控，医学影像部负责外送影像检验合同质量监控，后勤管理部负责保

洁、饮食、转运、保安、洗衣等合同监控，护理部负责护理员文员合

同质量监控。

各业务管理机构：负责本部门内各专科/科室的重点监控指标，

组织每专科/科室根据质量计划选