医院等级评审要点.pdfVIP

医院等级评审要点--第1页

一、全院需要掌握的内容

1、科室主任~护士长及感控医生、护士掌握科室院感质

控小组制度、职责。院感委员会成员掌握院感委员会工作制

度及职责。

2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的

相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。

4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。

5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人

员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。

6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及

管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗

手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。

7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消

毒操作及相关知识。

8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生

掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。。

9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常

规清洁、消毒方法，分级防护制度）。

10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、

包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，

掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。

医院等级评审要点--第1页

医院等级评审要点--第2页

11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置

及交接。

12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、

暴露后处置及报告。

13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告

（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。

14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂

科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人

隔离措施、报告流程及处置办法。掌握耐甲氧西林金黄色葡

萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，

15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿

管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感

染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）

1、新生儿室

新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流

程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。

2、外科系列、手术室、麻醉科

掌握外科手术部位感染预防和控制措施。

3、重症医学科

工作人员知晓重症医学科工作制度、岗位职责和技术规

范、操作规程。

医院等级评审要点--第2页

医院等级评审要点--第3页

熟悉呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导

尿管所致泌尿系感染的预防与控制措施。

掌握ICU目标性监测内容。

掌握ICU院感高风险危险因素评估及感控措施。

4、感染科

工作人员知晓传染病防治与医院感染管理相关制度。

掌握职业防护（标准防护、分级防护等知识）和职业暴

露处置流程。

掌握医疗废物废水处理的相关规范（如医疗废物分类、

处置流程等）。

掌握传染病处置流程。

5、检验科

工作人员知晓各种传染病职业暴露的应急措施与处置

流程。

工作人员知晓化学危险品的管理制度、化学品溢出与暴

露的的应急处置预案。

6、供应