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口腔种植病历模板(草)--第1页

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卡号：病历号：

XXX医院

口腔种植病历

姓名：________________性别：_____________________

出生年月：____________职业：_____________________

工作单位：__________________________________________

家庭住址：

电话：________________邮箱：_____________________

第二联系人姓名：______电话：_____________________

（以上由患者填写）_

首诊医生：____________首诊日期：_________________

种植部位：__________________________________________

手术医生：____________手术日期：_________________

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诊疗经过索引

就诊日期就诊内容医师

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术前检查情况

患者要求种植修复的主要原因

□希望把义齿做成固定的□希望改善美观效果□希望改善义齿的咀嚼效果

□希望改善发音效果□不愿磨削天然牙

全身状况

心血管：□心脏病□血压□血液疾病

内分泌：□甲状腺功能异常□糖尿病□肾上腺皮质功能

骨病：□炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松

传染病：□结核□AIDS□肝病

习惯：□吸烟□饮酒□夜磨牙

病史：□手术史□药物过敏史_____□放化疗史

用药史：□抗凝药□激素□抗骨质疏松药

其他：□无□有___________签字：___________

专科检查：

口腔卫生：□良□中□差

咬合分析：□正常牙合□深覆牙合□深覆盖

□反牙合□开牙合□对刃牙合

开口度：□正常□过大□过小