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医保信息系统管理制度

医保信息系统管理制度1

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，依据《城镇职工基本医疗保险定点

《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，依据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行方法》《城镇职工基本医疗保险定点机构考核方法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不绝提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人供应优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不绝提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需供应超基本医疗保险支出范围的医疗服务，需由参保人员承当费时，必需事先征患病人或家属的同意并签字。未征患病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承当一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、干架斗殴、工伤等非医保基金支出范围的病人列入医保基金支出。对新入院的医保病人，应通知病人必需在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥当保管备查，门诊处方至少保管2年，住院病历至少保管15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包含治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

9、严格依照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅独立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材票据须留存备查。

11、一年医保考核年度内，全部参保病人超基本医疗支出范围的医疗费用掌控在其医疗总费用的5%以内，全部参保病人医疗费用个人自负掌控在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

二、医保用药管理

1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，依据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2及时向医保机构供应医院备药清单，包含药品商品名、通用名和剂型等认真资料。

3、严格依照急性病人不超出七日量，慢性病人不超出十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超出一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超出半个月量，辅佑襄助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人供应方便。

5、医务人员应熟识《药品目录》的有关内容，对掌控用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应实现规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量掌控，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必需查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

三、费用结算管理

1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行方法》的有关规定，定时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保管完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如显现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，肯定不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才略把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必需查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超出