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医美整形项目治疗知情协议书

日期:年月日20--O000001

姓名

性别

年龄

手机

身体状况:

高血压()心血管疾病()糖尿病()传染病()

血小板减少()药物过敏史()疤痕体质()其他()

面部状况:

全面部皮肤松弛(轻、中、重)斑()位置()类型()

眼袋程度(轻、中、重)皮肤松弛度(轻、中、重)眼部皱纹(有、无)

黑眼圈()眼睑肥大()鱼尾纹()额纹()鼻唇沟()鼻背纹()

川字纹()颈纹()双下巴()眼袋沟()其他()

顾客须知:

1、由于存在个体差异，治疗效果会因人而异，对此应有正确的认识和思想准备。

2、有严重高血压、糖尿病、心、肝、肺、肾传染病及血液病等病症应提前如实告知院方。

3、要承认个体差异，个别顾客做后有可能会出现肿胀、淤青等现象，术后48小时内局部冷敷，在一周内自行消退。

4、做后48小时内不可剧烈运动、不可猛低头或抬头，禁食辛辣食物，忌饮酒，局部避免揉搓和异物刺激。

5、根据个人新陈代谢情况，皮肤项目在3-