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儿童消化道出血诊疗何建清

目录CONTENTS快速评判病情及检查首部快速处理急诊安排及处置

快速评判病情程度（1分钟内完成）v循环状况：心率，脉搏，血压，休克表现v呼吸状况：有无与失血程度及肺部炎症不相平行的呼吸困难。v贫血程度：贫血程度与血色素水平及消化道出血量是否平行v出血速度：便血，呕血量，Hb下降速度

快速简要问诊查体（5分钟内完成）v出血部位、出血量、出血速度快速评判v既往病史：慢性贫血？咯血？皮疹？肝病？v其他症状：上感（NSAIDs）？腹痛?v生命体征：血压，心率、呼吸（肺体征）v皮肤情况：皮疹HSP?ITP?黄疸？苍白?v腹部状况：外科情况？梗阻征象？腹胀？肝脾？腹壁静脉？肠鸣音？v神经系统：前囟张力？颅内出血？（小婴儿，纯母乳喂养），瞳孔情况

目录CONTENTS快速评判病情及检查首部快速处理急诊安排及处置

首步快速处理（10分钟内完成）v纠正循环不良及休克：首步20ml/kg等张晶体液快速扩容（NS），酌情补充胶体液v监测循环、血压、心率，尿量情况：v和血备血：输红悬指针--Hb低于60g/L，急性快速失血有休克表现的指针放宽。（交代病情，备血必要性）v小流量吸氧，暂禁食：v酌情小剂量镇静：贲门撕裂（氯丙嗪），静脉曲张谨慎肝昏倾向（氟哌啶醇，异丙嗪）

目录CONTENTS快速评判病情及检查首部快速处理急诊安排及处置

急诊检查安排v血常规：血色素，血小板（ITP?）v凝血功能：DIC倾向？血友病？VK缺乏？v肝肾功：静脉曲张？HSP？v血型、输免全套：和血备血v大便常规及隐血：有脓血便的做培养v小便常规：血尿？血红蛋白尿？v急诊头颅CT平扫：颅内出血？v凝血因子：疑诊血友病的务必在输血前抽血v溶血全套：疑诊溶血性贫血的，务必在输血前抽血

静脉全身性止血药（适用于所有情况出血）v酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板凝集，10~20mg/kg/次，bidv氨甲环酸（止血环酸）：抗纤溶，常用，5~10mg/kg/次，bid。可配伍用v氨甲苯酸（止血芳酸）：抗纤溶，0.05~0.1g/次，bid，成人极量0.6g/天v血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3~0.5u/次，ivgtt，ivorp.o，bid，可气管内给药。v维生素K1:5~10mg/次，iv×2~3天，小婴儿常规给药

血液制品治疗v凝血酶原复合物：（含凝血因子ⅡⅦⅨⅩ）20u/kg/次，首剂可40~60u/kg，4h后可重复用v纤维蛋白原：0.5~1g/次v新鲜冰冻血浆：扩容及补充各种凝血因子，10~20ml/kg/次v冷沉淀：1u含Ⅷ80~100u，1u/kg提高Ⅷ因子活性2%，1u/kg提高Ⅸ因子活性1%。v抗血友病球蛋白（Ⅷ因子）：轻度10~15u/kg/次，中度20u/kg/次，重度50u/kg/次，q12h。v红细胞悬液：4ml/kg提升血色素10g/L，1u红悬约150ml。

鉴别诊断：再次详细问诊及查体v上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口腔出血？v下呼吸道出血：肺含铁？（胸部增强CT）v全身性出血疾病：HSP？ITP？VK缺乏？血友病？v溶血性疾病：自免溶贫？遗传性血液疾病？v有无除消化道外的其他部位合并出血：颅内？内脏？

消化道出血部位及病种判断：v小量呕血：急性胃粘膜病变（NSAIDs），贲门撕裂，反流性食管炎，溃疡，HSPv大量呕血：溃疡，贲门撕裂，胃横径动脉出血，静脉曲张v黑便：上消化道出血，小肠出血，回肠淋巴滤泡增生症，慢性末段回肠炎v均匀混合血便：低位小肠出血（美克尔憩室，血管异常，肠淋巴滤泡增生症），高位结肠病变（息肉，肠梗阻），HSPv便外带血：低位结肠病变（炎症，息肉，肛裂，痔疮）炎性肠病

安排进一步平诊检查v锝99m扫描：美克尔憩室（华西医院--核医学科）v胃镜：溃疡v结肠镜：息肉，低位肠出血v钡餐检查：有梗阻风险的用欧乃派克造影v小肠镜：胶囊内镜（梗阻风险，浙医儿童胶囊内镜），袖套式小肠镜（上海瑞金，上海复旦，广州妇女儿童中心）v血管造影：华西医院可进行v腹部增强CT：肝、门脉系统异常v食物不耐受及过敏原（食物组）检测

选择性静脉用止血药（缩血管药）v生长抑素（施他宁）：昂贵，14肽，降低内脏血流30~45%，对全身循环影响小，抑制胃酸分泌，半衰期3~5秒，负荷量3~5ug/kg，维持量3~5ug/kg/h，成人250ug/h。较奥曲肽更安全，儿童尚缺乏足够系统评价。最好7天内使用。v生长抑素类似物（善宁，奥曲肽）：8肽，半衰期长，12ug/kg/d，IHbid，或0.3~0.5ug/kg/h。成人25ug/hv垂体后叶素：价廉，副作用大，成人0.2~0.4u/m