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《蛛网膜下腔出血护理》

一、疾病概述

蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。SAH是一种严重的神经系统疾病，具有起病急、病情重、死亡率高的特点。约占急性脑血管病的5%10%。

二、病因及发病机制

1.病因

颅内动脉瘤：是最常见的病因，约占50%85%。动脉瘤破裂是导致SAH的主要原因。

脑血管畸形：如动静脉畸形、海绵状血管瘤等，也是引起SAH的常见原因之一。

高血压动脉硬化：长期高血压可导致脑动脉粥样硬化，增加血管破裂的风险。

其他：如烟雾病、血液病、颅内肿瘤等也可引起SAH。

2.发病机制

动脉瘤破裂：颅内动脉瘤是由于动脉壁局部薄弱，在血流冲击下逐渐扩张形成的。当动脉瘤壁的压力超过其承受能力时，就会发生破裂，血液流入蛛网膜下腔。

脑血管畸形破裂：脑血管畸形处的血管结构异常，容易破裂出血。血液流入蛛网膜下腔，引起SAH。

高血压动脉硬化：长期高血压可导致脑动脉粥样硬化，血管壁弹性降低，脆性增加。在血压突然升高或其他因素的作用下，血管破裂出血，引起SAH。

三、临床表现

1.头痛：是SAH的主要症状，多为突然发生的剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，可伴有恶心、呕吐。头痛通常在数分钟内达到高峰，可持续数周甚至数月。

2.脑膜刺激征：表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性。这是由于血液刺激脑膜引起的。

3.意识障碍：轻者可表现为嗜睡、昏睡，重者可出现昏迷。意识障碍的程度与出血量、出血速度及患者的基础状态有关。

4.眼部症状：部分患者可出现眼部症状，如眼睑下垂、眼球活动障碍、瞳孔散大等。这是由于动脉瘤压迫或出血累及动眼神经等引起的。

5.其他症状：部分患者可出现癫痫发作、偏瘫、失语等症状。这是由于出血累及脑实质或脑血管痉挛引起的。

四、治疗要点

1.一般治疗

绝对卧床休息：患者应绝对卧床休息46周，避免用力、情绪激动等。保持病房安静，减少探视。

控制血压：避免血压过高导致再出血。一般将血压控制在正常或略高于正常水平。

镇痛、镇静：对于头痛剧烈的患者，可给予镇痛、镇静药物，如吗啡、地西泮等。但要注意避免呼吸抑制。

保持大便通畅：避免用力排便，可给予缓泻剂。

2.止血治疗

抗纤溶药物：常用6氨基己酸、氨甲苯酸等。抗纤溶药物可抑制纤维蛋白溶解，防止再出血。但使用抗纤溶药物有增加脑梗死的风险，应在医生的指导下使用。

3.防治脑血管痉挛

钙通道阻滞剂：如尼莫地平，可有效防治脑血管痉挛。尼莫地平应早期、足量、持续使用。

4.手术治疗

手术适应证：对于颅内动脉瘤、脑血管畸形等引起的SAH，如病情允许，可考虑手术治疗。手术方法包括开颅动脉瘤夹闭术、血管内介入栓塞术等。

手术时机：一般在发病后3天内或3周后进行手术。早期手术可防止再出血，但手术风险较大；延期手术可降低手术风险，但再出血的风险增加。

五、实验室检查结果

1.头颅CT：是诊断SAH的首选方法，可显示脑沟、脑池内高密度影。

2.头颅MRI：对SAH的诊断不如CT敏感，但可发现慢性出血和小的出血灶。MRI还可用于鉴别SAH与其他疾病。

3.脑脊液检查：腰椎穿刺脑脊液检查可显示均匀一致的血性脑脊液，压力升高。但腰椎穿刺有诱发脑疝的风险，应在CT检查排除脑疝后进行。

4.脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤、脑血管畸形等病因的“金标准”。可明确病变的部位、大小、形态等。

六、护理诊断

1.疼痛：与蛛网膜下腔出血刺激脑膜有关。

2.潜在并发症：再出血、脑血管痉挛、脑疝等。

3.生活自理缺陷：与意识障碍、肢体活动障碍有关。

4.焦虑：与疾病的严重程度、对预后的担忧有关。

5.知识缺乏：缺乏蛛网膜下腔出血的防治知识。

七、护理措施

1.一般护理

休息与体位：患者应绝对卧床休息46周，取平卧位或头低脚高位。避免头部剧烈活动和用力排便。

饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。昏迷患者或吞咽困难的患者应给予鼻饲饮食。

口腔护理：保持口腔清洁，每日进行口腔护理23次。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定期翻身、拍背，预防压疮的发生。

2.病情观察

密切观察生命体征、意识状态、瞳孔变化等，每1530分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察瞳孔大小、对光反射等。如发现异常，及时报告医生并配合处理。

观察头痛的程度、性质、部位等，了解头痛的变化情况。如头痛加重或出现新的头痛，应警惕再出血的可能。

观察有无恶心、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征的表现，了解脑膜刺激征的变化情况。

观察有无肢体活动障碍、失语等神经系统症状的出现，了解病情的变化。

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