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特种作业人员操作证遗失、损毁（变更）补证申请表
打＊的项
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＊
姓名
＊
性别
贴
照
片
处
＊
文化程度
＊
本工种工龄
＊
身份证号
＊原证书初领时间
＊
联系电话
＊原证书发证时间
＊
工作单位
＊原培训单位
＊
通讯地址
申请人申明
本人不慎遗失□或损毁□、变更□有效的《特种作业操作证》，不属于谎报或恶意申请。故在此承诺：如不属实由此而引起的一切法律后果由本人承担。
特此申明。
申请人：
年月日
＊单位意见（如无单位请个人签字并加按手印）
（盖章）
年月日
*发证部门意见（考试分中心）
（盖章）
年月日
本人对以上所填内容及所附材料实质内容的真实性负责，并对因原证件遗失所产生的一切法律后果负责。
签名:
注：本表中的“遗失”或“损坏、变更”情况，请如实在栏目中□上划“√”；损毁、变更的旧证件收回；申请人签字处需加按手印。
补证请提交以下资料：1、申请表两份；2、身份证复印件两份；3、变更信息的需要提供相关证明材料；4、证件遗失登报声明原件
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