药学查房记录模板.docxVIP

药学查房记录模板

一、患者基本信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

职业：工人

住院号：123456789

入院日期：2021年9月1日

查房日期：2021年9月10日

二、病历摘要

患者因“间断性胸痛、心悸2个月”入院。入院后查体：体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压130/80mmHg。心脏彩超提示：左心室增大，室壁运动减弱。冠状动脉造影提示：前降支中段狭窄80%。诊断为：冠心病、不稳定型心绞痛。

三、药物治疗情况

1.抗血小板药物：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次；氯吡格雷片75mg，每日1次。

2.抗凝药物：低分子肝素钙5000单位，每日2次，皮下注射。

3.硝酸酯类药物：硝酸甘油片0.5mg，舌下含服，必要时；硝酸异山梨酯片10mg，每日3次。

4.β受体阻滞剂：美托洛尔片25mg，每日2次。

5.钙通道阻滞剂：硝苯地平片10mg，每日3次。

6.血脂调节药物：阿托伐他汀钙片20mg，每日1次。

7.利尿剂：呋塞米片20mg，每日1次。

8.抗高血压药物：洛汀新片10mg，每日1次。

四、查房记录

1.患者症状及体征：患者今日自觉胸痛减轻，心悸未发作。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压130/80mmHg。

2.药物治疗情况：患者已按照医嘱规律用药，目前无不良反应。硝酸甘油片已备用，以备心绞痛发作时使用。

3.药物不良反应监测：患者目前未出现药物不良反应，但需密切观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等抗凝药物不良反应。

4.药物调整建议：根据患者血压、心率等指标，建议继续使用目前治疗方案，暂无需调整药物剂量。

5.药物教育：向患者及家属讲解各类药物的作用、用法、不良反应及注意事项，提高患者用药依从性。

6.患者心理状况：患者情绪稳定，对疾病有一定的认识，对治疗充满信心。

7.出院计划：根据患者病情及治疗情况，预计于9月15日出院。出院后继续规律用药，定期复查。

五、药学监护

1.监测患者血压、心率、血脂等指标，评估药物治疗效果。

2.密切观察患者有无药物不良反应，及时调整治疗方案。

3.指导患者正确使用药物，提高用药依从性。

4.定期对患者进行药物教育，提高患者自我管理能力。

5.加强患者心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。

六、查房总结

本次查房发现患者病情稳定，药物治疗效果良好。患者对疾病有一定的认识，用药依从性较高。药学监护工作顺利进行，未发现明显药物不良反应。下一步将继续关注患者病情变化，调整治疗方案，确保患者顺利康复。

（以下为连续查房记录，内容丰富，仅供参考）

第一次查房记录：

患者姓名：李四

性别：女

年龄：32岁

婚姻状况：已婚

职业：教师

住院号：987654321

入院日期：2021年9月2日

查房日期：2021年9月11日

患者因“反复发作性呼吸困难、咳嗽1年”入院。入院后查体：体温36.8℃，脉搏100次/分钟，呼吸25次/分钟，血压120/80mmHg。胸部CT提示：双肺弥漫性炎症。肺功能检查提示：限制性通气功能障碍。诊断为：间质性肺炎。

药物治疗情况：

1.抗感染药物：莫西沙星氯化钠注射液0.4g，每日1次，静脉滴注。

2.糖皮质激素：泼尼松片30mg，每日1次。

3.免疫抑制剂：环磷酰胺片50mg，每日2次。

4.支气管扩张剂：沙丁胺醇气雾剂100ug，必要时吸入。

5.氧疗：持续低流量吸氧，氧流量2L/分钟。

查房记录：

1.患者症状及体征：患者今日自觉呼吸困难、咳嗽症状有所减轻。查体：体温36.8℃，脉搏100次/分钟，呼吸25次/分钟，血压120/80mmHg。

2.药物治疗情况：患者已按照医嘱规律用药，目前无不良反应。

3.药物不良反应监测：患者目前未出现药物不良反应，但需密切观察有无血糖升高、血压升高、消化性溃疡等糖皮质激素不良反应。

4.药物调整建议：根据患者病情，建议继续使用目前治疗方案，暂无需调整药物剂量。

5.药物教育：向患者及家属讲解各类药物的作用、用法、不良反应及注意事项，提高患者用药依从性。

6.患者心理状况：患者情绪稳定，对疾病有一定的认识，对治疗充满信心。

7.出院计划：根据患者病情及治疗情况，预计于9月20日出院。出院后继续规律用药，定期复查。

第二次查房记录：

患者姓名：王五

性别：男

年龄：60岁

婚姻状况：已婚

职业：退休

住院号：112233445

入院日期：2021年9月5日

查房日期：2021年9月16日

患者因“反复发作性头痛、呕吐3个月”入院。入院后查体：体温37.2℃，脉搏90次/分钟，呼吸20次/分钟，血压150/100mmHg。头部MRI提示：脑膜瘤。诊断为：脑膜瘤。

药物治疗情况