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疾病名：距骨骨折脱位

英文名：fracturedislocationoftalus缩写：

别名：

疾病代码：ICD：S92.1

概述：全身诸骨骼中距骨是惟一一块无肌肉起止的骨骼，仅有滑膜、关节囊和韧带相连，因此血供较差，不愈合及无菌性坏死者多见。此种损伤的发生率在足部骨折中约占1%左右，虽十分少见，但所引起的问题较多，属临床上为大家所重视的难题之一。

距骨分为头部、颈部及体部；头部与舟骨构成距舟关节，后方为较窄的距骨颈；距骨体位于后方，不仅体积最大，上方以滑车状与胫骨下端构成踝关节，此处为力量传导最为集中的部位，易引起损伤。距骨表面有60%左右部位为软骨面所覆盖，上关节面边缘部分亦有软骨延续，距骨可在“榫眼”内向前后滑动的同时，亦可向左右倾斜及旋转活动。距骨体的后方有一突起的后结节，如在发育中未与体部融合时，则形成游离的三角形骨块，周边部光滑，常可见于X线平片上，易与撕脱骨折相混淆。距骨无肌肉附着，但与关节囊及滑膜相连，并有血管伴随进入，如在外伤时发生撕裂，则易因血供中断而引起缺血性坏死。

流行病学：无相关资料。

病因：常为压缩挤压暴力所致。

发病机制：大多系高处坠下时的压缩、或挤压暴力所致；尤以足背伸时更易引起。此时以距骨颈部骨折为多发，次为距骨体骨折。足处于中间位时，多导致距骨体骨折，而足跖曲时则距骨后突骨折多见。类同的暴力尚可引起距骨的脱位。

临床表现：踝部肿胀、剧烈疼痛、触疼明显，主动的关节活动消失，下肢负重障碍。

距骨骨折一般分为以下5型：

1.距骨头骨折：多呈粉碎状，较少见(图1)。

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2.距骨颈骨折：较多发，视骨折情况不同又可分为(图2)。

(1)单纯距骨颈骨折，不伴有脱位征者。

(2)伴距骨体后脱位的距骨颈骨折，此型较复杂，后期问题亦多。

3.距骨体骨折：亦可分为3型(图3)：

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(1)无移位的距骨体骨折。

(2)有移位的距骨体骨折。

(3)粉碎性距骨体骨折。

4.距骨后突骨折：易与三角骨块相混淆（图4）。

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5.距骨软骨骨折：多为较轻的暴力所致，尤为扭曲情况下受到撞击暴力时易发生。

并发症：

1.距骨缺血性坏死由于距骨的血供特点，此种并发症较为多见，尤以距骨全脱位者发生率更高，应重视。

(1)早期：以非手术疗法为主，可采取避免负重，局部制动及活血药物治疗，必要时亦可采取距骨钻孔术以求导入血供。

(2)后期：需将坏死骨部分或全部切除，而后植入人工距骨，或行Blair手术，或胫跟融合术。

2.创伤性关节炎亦较为常见，尤以复位不佳者。亦可继发于距骨

缺血性坏死之后。

(1)早期：减少或不负重，踝关节可使用锌氧膏或护踝制动。

(2)后期：多需关节融合术，酌情施以跟距关节、三关节或四关节融合术；后者尽可能少用，或作为最后一次的手术选择。

3.距骨假关节形成多见于距骨体骨折，此时如胫距关节正常或近于正常，可行跟距关节或三关节融合术。如胫距关节有咬合变异或伴有损伤性关节炎时，则需行四关节融合术。

实验室检查：无相关实验室检查。

其他辅助检查：X线检查、正位、侧位及斜位片能够确诊。

诊断：一般多无困难，可依据患者的外伤史、临床症状及X线平片(正位、侧位及斜位)加以确诊。其主要临床症状表现为踝关节的肿胀、疼痛及活动受限，压痛点多局限于踝关节下方，且与骨折分型的部位与骨折线的走行相一致。除距骨

后突骨折者外，下肢负重功能多有障碍。鉴别诊断：

治疗：应根据骨折的类型及具体情况不同，酌情采取相应的治疗措施。

1.无移位的骨折一般选用小腿石膏功能位固定6～10周。于固定期间，如局部肿胀消退致石膏松动，可更换石膏。

2.可复位的骨折原则上是在手法复位后以小腿石膏制动，并按以下不同骨折类型处理。

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(1)距骨颈骨折：牵引下将足跖屈，并稍许内翻，再向后推进以使骨折复位。但跖屈位不宜超过120°,以小腿石膏固定2～3周，换功能位小腿石膏继续制动6～8周。

(2)伴有距骨体后脱位的距骨颈骨折：徒手牵引下(必要时跟骨斯氏钉牵引)，使足部仰伸及外翻，以使胫距间隙增宽及松解跟骨载距突与距骨之间的交锁，从而有利于距骨体的还纳。与此同时术者用拇指将距骨向前推移，当感到已还纳原位后，即逐渐将足跖屈，并在此位置上行小腿或大腿石膏(后者用于移位明显者，膝关节亦维持于微屈位)固定，3～4周后更换功能位石膏，再持续6～8周。

(3)轻度距骨体压缩骨折：持续牵引3～5min，而后以小腿石膏功能位固定之。

3.无法闭合复位的骨折指手法复位失败及粉碎性骨折等多需开放复位，并酌情行内固定术(图5，6)。其术式分为：

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1.单纯开放复位术对因关节囊等软组织嵌挟所致者，可利用长螺钉、克氏针