蓝色商务风医院医疗护士护理不良事件分析与对策培训.pdf

AnalysisofAdverseNursingEvents

护理不良事件

分析与对策

培训师：XXX

感谢每一位积极上报不良事件的科室和个人。正是因为你们的主动参与，

我们得以共享发生在我们周围的每一件事件，实现了信息的互通有无。这些案

前例不仅为我们提供了宝贵的教训，更帮助我们洞察了潜在的问题和系统中的安

全隐患，从而避免重复犯错。

通过这些经验，我们全院护士得以共同学习，增强了对错误的免疫力和识别

能力。这不仅促进了我们对错误的深刻理解，也激发了我们共同探讨和实施有

言针对性的、切实有效的整改措施。

我们相信，通过这样的共同努力，我们的医疗环境将变得更加安全，我们的服

务质量也将得到持续的提升。

01定义及分类

02护理不良事件的分级及影响

目录

03发生原因及特点分析

04预防减少护理不良事件的对策

05护理不良事件报告制度及流程

定义及分类

章节副标题

护理不良事件的定义及分类

不良事件定义：

是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，无法

预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。分为可预防性与不可

预防性不良事件。

不良事件分类：

包括患者在住院期间发生的用药错误、跌倒坠床、压疮、误吸或窒息、、管路滑脱、

烫伤、患者自杀、走失输液输血反应争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、

仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

护理不良事件的定义及分类

全球人关注患者安全——美国

1护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理者工作的重心。美国一家研

究机构指出，美国每年死于可以预防的医疗差错人数在4.4——9.8万，占十大死因的

第八位超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。每年国家发费在170－

290亿美元。

2不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1‰或0.1‰，但对于发生的病人

将是100%。

护理不良事件的危害：

威胁病人生命安全、增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。

护理不良事件的定义及分类

全球人关注患者安全——美国

美国调查报告显示：

医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：

医生占护士占药师占

38%38%11%

医院其他人员发生差错、事故中与护士有关的占2%。

护理不良事件的

分级及影响

章节副标题

护理不良事件的分级

0级事件在执行前被制止；

Ⅰ级事件发生并已执行，但未造成伤害；

Ⅱ级轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；

Ⅲ级中度伤害，部分生命体征有改变，需进步临床观察及简单处理；

Ⅳ级重度伤害，生命体征