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AnalysisofAdverseNursingEvents
医疗护理不良事件
分析与应对流程
培训师:XXX
感谢每一位积极上报不良事件的科室和个人。正是因为你们的主动参与,
我们得以共享发生在我们周围的每一件事件,实现了信息的互通有无。这些案
前例不仅为我们提供了宝贵的教训,更帮助我们洞察了潜在的问题和系统中的安
全隐患,从而避免重复犯错。
通过这些经验,我们全院护士得以共同学习,增强了对错误的免疫力和识别
能力。这不仅促进了我们对错误的深刻理解,也激发了我们共同探讨和实施有
言针对性的、切实有效的整改措施。
我们相信,通过这样的共同努力,我们的医疗环境将变得更加安全,我们的服
务质量也将得到持续的提升。
目录
01定义及分类02护理不良事件的
分级及影响
03发生原因及特点04预防减少护理不
分析良事件的对策
05护理不良事件报
告制度及流程
PARTONE
定义及分类
护理不良事件的定义及分类
不良事件定义:
是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误,所出现的不在计划中,无法
预计到的或通常不希望发生的事件,通常称为护理差错或事故。分为可预防性与不可
预防性不良事件。
不良事件分类:
包括患者在住院期间发生的用药错误、跌倒坠床、压疮、误吸或窒息、、管路滑脱、
烫伤、患者自杀、走失输液输血反应争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、
仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件的定义及分类
全球人关注患者安全——美国
护理不良事件在世界各国普遍存在,也是近年来护理管理者工作的重心。美国一家研
1
究机构指出,美国每年死于可以预防的医疗差错人数在4.4——9.8万,占十大死因的
第八位超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。每年国家发费在170-
290亿美元。
不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1‰或0.1‰,但对于发生的病人
2
将是100%。
护理不良事件的危害:
威胁病人生命安全、增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。
护理不良事件的定义及分类
全球人关注患者安全——美国
美国调查报告显示:
医院内所有医疗差错、事故的发生率统计:
医生占护士占药师占
38%38%11%
医院其他人员发生差错、事故中与护士有关的占2%。
PARTTWO
护理不良事件
的分级及影响
护理不良事件的分级
0级事件在执行前被制止;
Ⅰ级事件发生并已执行,但未造成伤害;
Ⅱ级轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理;
Ⅲ级中
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