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建筑施工特种作业人员考核申请表

姓名

性别

申请工

种类别

近期一寸免冠彩照

身份

证号

联系电话

住址

邮政编码

技术职称（或技术等级）

文化程度

工

作

经

历

申

请

人

承

诺

本人已知悉相关法律法规及规定等有关要求，现承诺如下：

一、本人受聘且只受聘于，为该公司正式职工，依法与其签订劳动合同，依法按时搬纳社会保险。

二、本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。

三、本人在本次申报时提交的所有信息均真实、合法、有效，如有虚假愿承担由此产生的一切法律后果。

申请人（签字）：年月日

培

训

单

位

承

诺

申请人已于年月日至年月日，按照主管部门确定的培训教材、培训内容、培训考核大纲及操作考核标准接受了培训，达到学时要求，并培训合格。

理论培训老师：实操培训老师：

(培训单位公章)年月日