休克的诊断和治疗（急诊医学课件）.pptx

休克低血容量性休克

一、病因

大量出血：肝脾破裂、消化道大出血、异位妊娠破裂出血、动脉瘤破裂大量丢失体液：严重呕吐、腹泻；大面积烧伤；尿崩症

如果15min内，失血量少于全血量的10%，机体可代偿，不会发生休克。快速失血量超过全血量20%时，可引起休克。

二、病理生理

休克的病理生理改变重要脏器继发性损害细胞缺氧、代谢紊乱组织灌注不足有效循环血容量减少

微循环收缩期微循环淤血期微循环衰竭期休克的病理生理分期

（一）休克早期（代偿期/轻度休克）休克早期为微循环收缩期。交感神经系统兴奋——全身小血管痉挛收缩——微循环缺血缺氧。症状体征：面色苍白、四肢冰冷、脉细速、烦躁不安，血压正常，脉压30mmHg（正常脉压30-40mmHg），尿量正常或减少。少进多出，缺血缺氧AV

（二）休克期（抑制期/中度休克）休克期为微循环扩张期。血管反应性降低——全身微血管扩张、血管通透性增加——血浆外渗，血粘度增加——微循环淤滞。症状体征：血压进行性下降，表情淡漠、反应迟钝，脉搏快弱，呼吸急促，少尿。多进少出，瘀血缺氧AV

（三）休克晚期（抑制期/重度休克）休克期为微循环衰竭期。血管无反应性——微循环血流停止——大量微血栓形成——微循环淤滞——弥漫性血管内凝血（DIC）症状体征：皮肤粘膜有瘀斑或消化道出血；心、肝、脑、肺、肾多器官功能障碍；不进不出，DICAV

什么是微循环？微循环——微动脉和微静脉之间的血液循环，是血液与组织细胞进行物质交换的场所。AV

三、临床表现

（一）休克早期1.原发疾病的症状体征2.意识：尚清，烦躁焦虑，精神紧张。3.末梢循环：面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀。4.生命征：心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可正常甚至稍高，脉压缩小，脉压30mmHg（正常脉压30-40mmHg），尿量减少。

（二）休克期1.意识：不清，烦躁，表情淡漠，反应迟钝。2.末梢循环：皮肤湿冷。3.生命征：血压进行性下降，脉搏细数而弱，呼吸急促，少尿。

（三）休克晚期1.DIC（弥漫性血管内凝血）2.多脏器功能衰竭（1）急性呼衰：吸氧难以纠正的进行性呼吸困难，进行性低氧血症，呼吸促，发绀，肺水肿和肺顺应性降低等表现。（2）急性心衰：呼吸急促，发绀，心率加快，心音低钝，可有奔马律、心律不齐。中心静脉压及脉肺动脉楔压升高，严重者可有肺水肿表现。

（三）休克晚期（3）急性肾衰：少尿或无尿、氮质血症、高血钾等水电解质和酸碱平衡紊乱。（4）其他表现：肝衰竭可出现黄疸，血胆红素增加。胃肠道功能紊乱常表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。

重要脏器的继发性损害脏器损害脑：脑水肿；颅内压高；肝：黄疸；转氨酶升高；胃肠道：溃疡；出血；感染肺：肺水肿；肺不张肾：尿量减少；肾衰；心：心肌缺血；

三、监测指标

（一）实验室检查（1）血常规RBC、Hb降低——失血；血细胞比容增高——血浆丢失；WBC、中性粒细胞升高——感染；

（一）实验室检查（2）尿常规尿比重增高——血液浓缩；（3）大便常规潜血试验阳性——消化道出血

（一）实验室检查（4）血气分析（5）出凝血功能（6）动脉血乳酸测定（7）血生化检查

（二）血流动力学监测1.中心静脉压（CVP）5cmH2O——血容量不足；15cmH2O——心功能不全；补液过量；20cmH2O——充血性心衰；

心脏血流示意图上腔静脉下腔静脉右心房

（二）血流动力学监测经右颈内静脉、右锁骨下静脉穿刺至上腔静脉。

（二）血流动力学监测亦可经右侧腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉。一般认为上腔静脉测压较下腔静脉测压更能准确反映右心房压力，尤其在腹内压增高等情况下。

（二）血流动力学监测2.肺毛细血管楔压（PCWP）下降——血容量不足；升高——肺循环阻力增高，如肺水肿、心衰。

（二）血流动力学监测3.休克指数=脉率/收缩压1——无休克≥1——有休克2——严重休克

（三）一般监测指标1.意识：意识的变化反映脑部的供血、供氧及全身状况。2.末梢循环：皮肤色泽、温度和湿度反映体表灌注情况。

（三）一般监测指标3.血压：并不是反映休克程度最敏感的指标。代偿期时血压可接近正常。4.脉搏：变化早于血压。

（三）一般监测指标5.体温正常情况下，中心温度与外周温度相差0.5~1℃。若相差大于2~3℃时，提示外周循环血流灌注不足。

（三）一般监测指标6.尿量：反映肾血流灌注。尿量30ml/h——休克已纠正。尿量25ml/h——血容量不足。尿量17ml/h——急性肾衰。

血压脉搏体温尿量皮肤粘膜神志休克的主要观察指标呼吸