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医院重点监控药品管理制度

进一步加强医院重点监控品种的合理用药管理，根据《国家卫生健康委办公厅关于印发第二批国家重点监控合理用药药品目录的通知》（国卫办医政函[2023]9号）及医院《控制药品费用占比工作实施方案》等要求规定，结合医院实际，特制定本制度。

一、基本要求

1.对纳入目录中的药品严格按照用药指南或技术规范执行。严格按照说明书的要求使用，不得随意扩大药品说明书规定的适应症、疗程、剂量。

2.原则上不允许出现超说明书用药情况，若临床医师有充分循证依据（指南）支持，应根据医院《超说明书用药管理规定》要求，提供相应循证依据，进行必要的备案方可使用，否则视为不合理使用。

二、临床应用原则

1.非治疗性辅助药品：严格控制使用，遵循“能不用就不用、能口服不注射”原则，尽量减少非治疗性辅助药品在临床的使用。

2.营养性药品：使用前应进行营养评估，使用要有依据，

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应有明确指征或有临床检验学指标等支持。

3.中药注射针剂的选用遵循《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》和《中药注射剂临床使用基本原则》，严格掌握功能主治和禁忌症，辨证施药，避免超说明书用药。

4.针对抗菌药物临床应用管理中的突出问题，加强重点环节（如预防使用、治疗药物选择、联合使用、给药方法及疗程、特殊使用级抗菌药物审批）的管理，强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。建立抗菌药物遴选和定期评估制度，对于存在性价比低、疗效无优势、耐药率高、安全隐患较大、或者违规使用等情况的抗菌药物及时进行清退或更换。

5.按病种、病情管控使用的药品：针对医保有限定条件的药品，根据药品说明书、临床诊疗指南、临床路径等，制定重点监控药品的使用病种及限制使用范围（可参考国家和省市医保病种管理规定进行管理），并严格执行。

6.重点监控药品超说明书用药应有专家共识、专业指南或循证医学(文献）等依据，应填写超说明书用药备案申请表，报药事会讨论批准。临床在使用过程中，应与患者签订知情同意书(存档病历），明确告知药品超说明书用药的治疗用途，以及可能存在的风险，经患者或家属签字同意。

三、加强处方质量和合理用药监督管理1.数据监测。

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监测统计我院住院部、门诊部各科室“重点监控药品”使用情况，包括使用品种、金额、用药医生、用药排名等，

每月将情况进行公示。按卫计局要求定期上报监测数据。

2.用药培训。

医务科、药剂科每年组织全院医师、药师进行合理用药培训，培训内容应包括合理使用“重点监控药品”，培训后进行考核，考核结果存入考评档案，作为医师执业能力年度考评是否合格的依据之一。

3.处方点评。

每月处方点评中“重点监控药品”列为点评对象。平时不定期对临床使用“重点监控药品”情况进行检查。并在处方点评公示中进行公示。处方点评要点如下：

依据医院《处方点评管理规范》规定,药剂科每月对全院重点监控合理用药目录内的药品进行全处方/医嘱用药合理性点评和审核。点评及审核主要内容:

1）选用药品与临床诊断相符：选用药品要严格掌握其适应症，根据临床诊断、实验室检查指标、机体的生理状态等选药。病历记录的适应症要与药品说明书适应症相一致，中成药要注意辦证施治。

2）超说明书用药的处方和病历的审查：重点监控药品原则上不得随意扩大规定的适应症、剂量、疗程和适用人群，特殊情况超说明书使用的，临床药师应该审查医院药事管理委员会报备资料、循征医学相关材料，以及是否按照限定特

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种病例和用药时问使用。

3）药品的剂量与疗程：使用药品的剂量与疗程应严格按照说明书执行，或者参考实验室指标、专家共识、专业指南等。

4）剂型与给药途径：按照说明书执行。

5）溶媒选择与静脉输注药品的给药速度：按照说明书执行，或参考专家共识、专业指南等。

6）未按规定的疗程停药（包括更换药品）：病历中要记录停药或更换药品的原因，如：患者用药后发生不良反应、患者用药依从性差等原因。

7）联合应用两种或两种以上“重点监控药品”的：若必须使用应在病历中详细记录联合用药的理由，中药注射剂不提倡联合使用，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的问隔时间以及药物相互作用等问题。

8）特殊人群及脏器功能不全患者的用药，要根据患者的生理状況按照说明书要求调整用药方案。

9）用药禁忌：给患者使用药品前应详细阅读药品说明书中慎用、忌用、禁用项，使用过程中要密切观察。对于容易出现问题的应有相应处置措施。

10）重点监控药品使用审查：临床药师要按照有关规定审查病历，根据医院规定的重点监控药品限量供应数量，合理测算，对符合用药条件的患者予以登记备案，不得出现末达到治疗最低疗程而停药的现象。

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11）重点监控药品医嘱点评：临床药师要按照要点和相关技术规范加大本类药品的医嘱点评，对于出现的问题要形成医嘱点评