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护理质量管理与持续改进方案

护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治

疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了

加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质

护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，特制订本方案。

一、指导思想

继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，

将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。

坚持“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参

与”“质量持续改进”的护理质量管理原则。

二、护理质量管理的目标

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方

符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的

技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实

现为患者提供优质服务的目标。

三、质控组织

继续实行二级(护理部--护士长)监控，即护理部及护理质量管理委员

会的护理质量监控和科室护理质控小组监控。

(一)二级质控组织(护理部)的职责：

1.负责全院护理质量控制管理。

2.制定全院护理管理指标，制定、完善各项护理质量评价标准。

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3.制定年、季、月、周质控计划。

4.按计划完成各项检查、考核，对护理管理指标及各项标准落实情况

进行追踪评价，体现质量持续改进。

5.每月汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

6.对重点问题进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。

7.按计划组织相关护理人员进行有关内容讲课。

(二)一级质控组织(科室)的职责

1.负责科室的护理质量控制。

2.制定科室的护理质控计划。

3.按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。

4.科内存在问题及时反馈，提出改进措施。

5.每月汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在

问题，提出改进措施并落实。

四、实施范围

临床科室：肿瘤、神经外、泌尿外、泌尿内、心内、神内、儿科、重

症、感染科、妇科、产科11个护理单元。

特殊科室：输液站、产房、急诊、监护室、血透室、手术室、供应室

7个护理单元。

五、质控项目

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(一)护理组织管理：包括质控组织、目标管理、规章制度建设、护士

长行政管理4个小项目。

(二)护理人力资源管理：包括护士素质、护士资质管理、护士排班与

人力调配、科室带教、护士分层培训、专科护士培训、绩效考核7个小项

目。

(三)病区管理：包括病区环境、病区安全、物品仪器设备管理、抢救

车管理、药品管理5个小项目。

(四)临床护理服务：包括病情评估与观察、生活照顾、护理措施落实、

围手术期护理、健康教育、护理文书6个小项目。

(五)护理安全管理：包括查对流程、执行口头医嘱、重点患者重点时

段管理、腕带管理、危急值管理、抗肿瘤药物管理、不良事件管理、压疮

管理、跌倒/坠床管理、输血安全管理10个小项目。

(六)消毒隔离：包括消毒隔离制度落实、标准预防、手卫生、无菌操

作、治疗室及换药室、其他区域、医疗用品7个小项目。

(七)专项检查：包括人文关怀、护理质量指标、夜班质量、爱婴医院、

核心制度落实5个小项目。

(八)多部门联合检查：与评审办(质管科)每月1次，与药剂科、院感

科每季度1次，与政工科、器械科、后勤等部门每年1次专项联合检查。