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目录
4.2.2.2-运用PDCA改进核心制度执行率1
4.5.6.3-运用PDCA规范管理出院结及持续改进7
4.20.1.2-运用PDCA控制院感发生率13
4.27.2.1-降低运行病历漏签字率的PDCA19
5.1.4.5—运用PDCA提高护理管理制度培训效果25
5.3.1.1一提高儿童康复科医护人员对分级护理制度的执行率33
5.3.2.1—运用PDCA提高住院患者满意率39
5.3.4.1—运用PDCA进行危重症护理培训43
4・2.2.2-运用PDCA改进核心制度执行率
（儿科东院区）
一、P-pIan
1.发现问题
医疗核心制度是确保医疗护理质量，规范医务人员诊疗行为，防范医疗风险，
避或杜绝医疗差错与事故的重要制度，也是医务人员必须遵守的行为准则。国
家卫计委“医疗质量万里行”活动明确要求落实医疗质量和医疗安全核心制度。
《三级综合医院评审标准实施细则》对落实核心制度也提出了要求。医疗核心制
度包括首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨
论、死亡病例讨论、交接班、病历书写基本规范、手术安全核对等。
随着公立医院医改的深入，如何进一步健全落实医疗核心制度，是医院工
作的重点。核心制度贯穿于医疗护理全过程，核心制度落实是医院质量管理的关
键。
我院是一所三级甲等综合医院，医疗核心制度市医院进行诊疗活动的最基本
制度，是保证医疗质量和安全的基石，对于我科作为新成立的科室，积极落实十
三项核心制度不仅是立科之本，也是科室后期发展的助推器，当然建科之初，由
于科室人员业务水平及素质层次不齐，所以要将十三项核心制度扎根人心，也存
在着挑战，我科目前在落实十三项核心制度的过程中目前存在以下问题：
a）首诊负责落实不好：表现为首诊医师不能认真负责的进行诊治，不是本
专科的疾病不能认真及时向患儿家属解释。
b）查房制度落实不到位：由于主任医师工作繁杂，我科新建立离主院区太
远，这些都导致高职称主任医师查房，教学查房不能落实到位。
c）会诊制度执行困难：表现为我科为儿科康复病区，个别小婴儿较易出现
不可预料的突发情况，有时可能是危重病情，当需要其他科室协助时由
于里主院区太远，无法及时完成会诊，耽误病情。
d）疑难病例讨论制度：表现为上级医师太少，综合意见乏，无法完成高
质量有针对性的病例讨论。
e）查对制度落实不细致：表现为科室刚成立，管理岗位人员太少，科室基
本业务尚未形成规律,经常查对制度不能落实到位。
医护人员
十
三
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