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保险行业核保核赔指南

TOC\o1-2\h\u11908第一章：保险核保概述 2

197221.1核保的定义与作用 2

282171.2核保的原则与流程 2

159601.2.1核保原则 2

299931.2.2核保流程 3

21655第二章：投保资料审核 3

323472.1投保申请书的审核 3

281202.2投保相关证明文件的审核 4

18995第三章：风险识别与评估 4

84803.1风险识别的方法 4

212603.2风险评估的指标 5

26911第四章：保险费率厘定 5

295854.1费率厘定的原则 6

157804.2费率厘定的方法 6

29922第五章：核保决策与通知 7

229655.1核保决策的依据 7

273305.2核保结果的通知 7

7034第六章：保险核赔概述 8

139266.1核赔的定义与作用 8

52056.2核赔的原则与流程 8

32346.2.1核赔原则 8

212116.2.2核赔流程 9

640第七章：理赔资料审核 9

321487.1理赔申请书的审核 9

316207.1.1审核要素 9

196177.1.2审核流程 9

284637.2理赔相关证明文件的审核 10

86437.2.1审核要素 10

264967.2.2审核流程 10

14670第八章：理赔责任的确认 10

267498.1理赔责任的认定 10

10458.1.1理赔责任认定的原则 10

125598.1.2理赔责任认定的程序 11

310568.1.3理赔责任认定的注意事项 11

19718.2理赔责任的免除 11

268858.2.1理赔责任免除的情形 11

66138.2.2理赔责任免除的认定程序 11

231728.2.3理赔责任免除的注意事项 12

27337第九章：理赔金额的确定 12

81789.1理赔金额的计算 12

306539.1.1理赔金额的计算原则 12

202169.1.2理赔金额的计算方法 12

82249.1.3理赔金额的计算要素 12

41089.2理赔金额的支付 13

77559.2.1理赔金额支付的原则 13

2459.2.2理赔金额支付的方式 13

313489.2.3理赔金额支付的注意事项 13

3188第十章：核保核赔风险管理 13

2923010.1核保核赔风险的识别 13

2668510.1.1风险概述 13

2484410.1.2道德风险识别 13

1321510.1.3操作风险识别 14

2331710.1.4法律风险识别 14

1755310.1.5市场风险识别 14

2872310.2核保核赔风险的防范与控制 14

2406010.2.1道德风险的防范与控制 14

198810.2.2操作风险的防范与控制 14

856610.2.3法律风险的防范与控制 14

3223610.2.4市场风险的防范与控制 15

第一章：保险核保概述

1.1核保的定义与作用

保险核保是指在保险合同签订前，保险公司对投保申请进行审核、评估的过程。其主要目的是保证保险合同的有效性、合规性，以及降低保险公司的风险。核保工作对于保险公司的稳健经营具有重要意义，其具体作用如下：

（1）风险识别与评估：通过对投保申请的审核，保险公司能够识别投保人所面临的风险，并对风险程度进行评估，为制定保险方案提供依据。

（2）合规性审查：核保过程中，保险公司需保证投保申请符合相关法律法规及公司内部规定，维护保险市场的秩序。

（3）风险控制：核保人员通过对投保申请的审查，筛选出高风险业务，采取相应措施降低风险，保障保险公司的利益。

（4）保险产品设计：核保为保险公司提供了丰富的数据资源，有助于优化保险产品设计与定价。

1.2核保的原则与流程

1.2.1核保原则

（1）合规性原则：保险公司应遵循相关法律法规，保证核保过程的合规性。

（2）公平性原则：保险公司应平等对待所有投保申请，避免歧视性条款。

（3）谨慎性原则：保险公司应谨慎评估投保申请，避免盲目扩大业务规模。

（4）有效性原则：保险公司应保证核保流程的高效运行，提高业务处理速度。

1.2.2核保流程

（1）投保申请：投保人提交投保申请，包括基本信息、保险需求等。

（2）初步审核：核保人员对投保申请