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运用PDCA循环解决化验标本采集错误的安全隐患问题

在临床工作中，检验标本的采集是护理工作的重要组成部分。

2014年7-12月份，我科多次发生化验黏贴单条形码贴错、标本采集

错误、患者未禁食延误采集血标本、餐后血糖大夜班护士未做好交接

延误采集的问题，虽然未引起严重的差错事故，但延误了检验结果出

来的时间，再次采血也给患者增加了痛苦，存在着严重的安全隐患，

我们科室质控小组人员通过讨论，运用PDCA行动计划，通过追踪调

查，深入分析，进行环节质量控制，化验标本采集错误明显减少，取

得了较好的效果，过程如下：

P、计划阶段

一、发现问题

针对几月来发生的标本采集错误的问题，组织全科护理人员进行分

析，问题主要表现在以下几个方面：

1、检验标本的条形码黏贴错误，如将查免疫的条形码（红色）贴到同

位素（绿色）的采血器上，这一点在年轻护士身上表现的比较明

显。

2、大夜班对黏贴错误的血标本条形码未查对或查对不仔细，直接采

血。

3、检验标本的血量采集不够，如血流变需要采集5毫升的血液，只

采集了2毫升血液或者患者血液比较难采，采血量不够。

4、患者未禁食延误采集血标本、餐后血糖大夜班护士未做好交接延

误采集

5、服务中心人员未及时送检血标本

二、改善前数据收集

日期7月8月9月10月11月12月

项目

人员因素212110

设备因素332221

制度与培训222111

血标本采集不合格率=监测期间血标本采集不合格=29=1.93%

监测期间采集血标本总数1500

4

三、目标设定：血标本采集不合格率较前降低

三、问题分析

对影响采集标本错误的原因进行了要因分析：

人员

2未遵医嘱禁

设施

人力资源相对患者

不足工作繁忙

采血针头血管条件差

不合格护理收集标本不及时降低

人员

抗凝剂不足责任心不强

0服务血标

年轻护士对各种采

采血器负压不够中心

血器要求不熟悉

份份份份份份本采

月月月月月月人员因素

789012

查对制度执行不到位培训方式简单设备因素