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肺结核诊疗指南

【临床表现】

（一）症状

1．全身症状：午后低热、乏力、盗汗、食欲不振、体

重下降。女性患者可有月经失调或闭经；病灶急剧播散时可

出现高热。

2．呼吸道症状：①咳嗽：多为干咳或少量粘液痰，病变

范围大或支气管内膜结核时咳嗽较剧，合并感染时咳脓痰。

②咯血：约1/3的病人有不同程度的咯血。③胸痛：性质

不定，固定性针刺样痛，随呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。

④气促：多见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚、大量胸腔积液

及并发气胸时。

3.结核超敏感症候群：包括结核风湿性关节炎、结节性

红斑、结核疱疹性结膜角膜炎，

【体格检查】

取决于病变性质、部位、范围和程度。干酪性肺炎时病

变部位叩诊浊音，可闻及湿罗音或支气管呼吸音。浸润型肺

结核好发于上叶尖后段，可于肩胛间区闻及湿罗音。病变广

泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现胸廓塌陷。气管和纵隔

移位和呼吸音减弱。

【辅助检查】

（一）X线检查原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶，

淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急

性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为均匀分布于两肺

野，密度和大小相近的粟粒状阴影。亚急性和慢性血行播散

型肺结核的结节大小和密度不一分布不均，可有融合，病变

以中上肺野为主，继发型肺结核的X线征象是好发于上叶尖

后段和下叶背段。肺结核空洞的洞壁一般比较光滑，液平少

见或仅有没液平。病程较长者纤维组织增生明显，纤维收缩

可致肺体积缩小、胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、肺门

抬高、下野肺纹理呈垂柳状等。

（二）CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊

断。

（三）痰结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。

（四）结核菌素试验：将PPD5IU（0．1ml）注入左前臂

内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48～72h

观察局部硬结直径：＜5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm

阳性，＞20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。

（五）纤维支气管镜检查：临床和X线表现不典型而痰

菌未能证实者均需行纤支镜检查，特别是需要与肺癌鉴别

者。

【诊断要点】

肺结核的诊断应包括几个部分，即临床类型，病变部位、

痰菌检查，活动性及转归。

临床类型分为5型，分别为：Ⅰ型原发性肺结核；Ⅱ型

血行播散型肺结核；Ⅲ型继发型肺结核；Ⅳ型结核性胸膜炎；

V型肺外结核。

按肺结核病变的活动程度可将其分为三期：

（一）进展期应具备下述一项：新发现的活动性病变；

病变较前恶化、增多，新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。

（二）好转期具有以下一项为好转：病变较前吸收；

空洞闭合或缩小；痰菌转阴。

（三）稳定期病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连

续阴性（每月至少查痰1次）达6个月以上，如空洞仍存在，

则痰菌需连续阴性1年以上。

【治疗】

一、化学药物治疗原则：早期、联合、规律、全程、适

量。化疗方案一般包括强化期，一般2～3个月用较强的联

合用药和巩固期，较长时间（4-7个月）的维持用药可减少

复发。

二常用化疗药物

1．异烟肼（Isoniazid，H）：成人300mg／d或4～8mg／

（kg.d）顿服。对结核性脑膜炎和血行播散型肺结核，可加

倍使用，偶见周围神经炎、中枢神经抑制或兴奋。肝脏损害

等副作用。

2．利福平（Rifanpin，R）：成人剂量450～600mg/d空腹

服用，副反应有消化道不适、肝功能损害，皮疹等，利福类

衍生物如利福喷丁（Rifanpentine），在人体内半衰期长，

可每周服两次药，疗效与每日服用利福平相仿。

3．链霉素（Strept0mycin，引：成人剂量0．75～1g

／d肌肉注射。毒副作用主要有过敏反应，第八对脑神经损

害，肾脏损害。

4．吡嗪酰胺（Prazinamide，Z）：成人剂量1.5～2g/d，

分2～3次口服，副反应有肝脏损害，胃肠反应。高尿酸血

症等。