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护理病历(教学查房)寰椎骨折--第1页

护理病历(教学查房)

1、床号:xxx床姓名:xxxx住院号:xxxxxx

入院日期:XXXX年xx月xx日xx时xx分

诊断:1、寰椎前后弓骨折并旋转半脱位;

2、头外伤;

3、全身多处软组织伤

简要病史:患者,X性,xx岁,主诉:跌倒致头颈部疼痛伴活动受限xx个小时。

患者于xx个小时前从x米多高山坡上跌落,致伤头颈部,受伤后无昏迷。伤后感头

颈部疼痛伴活动受限。无指端活动障碍情况,无胸闷、呼吸困难,无心悸、气促,无

恶心、呕吐、腹痛、腹胀,无大小便失禁等不适。急诊送入当地医院就诊,行相关检

查后诊断为“寰椎骨折”,给予卧床休息、颈托固定等对症支持处理。今为进一步

诊治,转至我院就诊,收住我科。病程中精神,饮食睡眠稍差。

2、实验室检查:需进一步完善

3、病因病理、发病机制:

寰椎骨折脱位是上颈椎损伤中较常见的一种,约占50%。临床上见到的寰椎骨

折脱位神经症状轻重不一,有的病人当场死亡,有的病人病情严重且伴有不同程度的

脑干与脊髓高位损伤,表现为脑神经瘫痪、四肢瘫或不全瘫和呼吸障碍,常需立即辅

助呼吸,有的仅为枕颈部疼痛和活动障碍,神经症状轻微,但这类患者仍有潜在危险,

应予以高度重视和相应治疗。病因:多自头部的纵向挤压暴力所引起。

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4、临床表现:颈部疼痛、僵硬,患者常以双手托住头部,避免其活动。如第二

颈神经(枕大神经)受累时,患者感觉枕部疼痛、颈肌痉挛、颈部活动受限。若伴脊

髓损伤,可有运动感觉丧失。损伤严重者可致瘫痪甚至立即死亡。

5、治疗:

1.非手术治疗

寰椎骨折病人宜行过伸位复位,或颅骨牵引3周,复位后行头颈胸石膏外固定,

或把牵引

器与石膏背心连接,固定3~5个月,一般不需手术治疗。

2.手术治疗

为获得枕寰枢永久性的稳定,有些作者积极主张手术治疗。手术方法有两种:

(1)寰枢间融合术。2)枕颈融合术。

6、护理:寰椎前后弓双骨折,即在侧块前后部都发生骨折,也称为Jefferson

骨折,多系单纯垂直暴力作用结果。

1)护理诊断:

术前:1、疼痛:与颅骨牵引、骨折有关;2、有皮肤完整性受损的危险;3、清理

呼吸道无效;4、有脊髓损伤加重的危险;5、焦虑:与缺乏疾病相关知识有关;6、潜

在并发症:呼吸心跳骤停,脑疝,低钠血症,肺部感染,废用综合症

术后:1、疼痛:与手术切口有关2、焦虑:与担心预后有关3、知识缺乏:缺乏

术后生活护理相关知识3、潜在并发症:切口感染,术后出血,深静脉血栓等

2)护理措施:

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有脊髓损伤加重的危险的护理措施急性颈髓损伤后未固定2w内严禁翻身,患

者睡气垫床,颅骨牵引或手术内固定后给予翻身,翻身或搬运时注意一人固定头颈部,

头颈和躯干保持一条直线,

颈部两侧用沙袋固定制动,严禁颈椎扭曲或前屈,翻身时密切注意观察患者面

色、呼吸、心率的变化,重视患者的主观感受。翻身时动作协调一致,保持头颈躯干

成一直线,防止神经系统继续损伤。1、患者应卧硬板床,平卧或侧卧均需保持脊柱

成一直线,颈部两侧给予沙袋固定制动。2、遵医嘱急性期暂不予翻身,给予睡气垫

床,确需翻身或搬运时注意采取轴线翻身:要有一人固定颈部,其余两人分别站于患