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中国心房颤动患者卒中防治指导规范

一、前言

心房颤动（房颤）导致的卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严

重影响患者的生存质量。预防房颤相关卒中的新发与复发应成为房颤

患者综合管理策略中的主要内容。其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬

化所致卒中不同，抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段，

然而在我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的

比率较高。

进一歩增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症

（特别是卒中）的预防对于改善预后、减轻与之相关的社会经济和家

庭负担具有重要意义。为更好指导临床做好房颤患者卒中防治，在国

家卫计生委脑卒中防治工程委员会的组织下特制订此规范。

二、房颤与卒中的流行病学

房颤是最常见的心律失常之，在人群中的发病率约为1%-2%。根据

2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民房颤患病率为0.77%，

葬中80岁以上人群患病率达30%以上。

非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者

房颤的患病率最高，约占40%。其次为二尖瓣关闭不全，三尖瓣病变

...

和主动脉瓣病变。在发展中国家，房颤合并瓣膜性今脏病仍较为常

见。

血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常

见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约

5%，是无房颤患者的2-7倍。瓣膜病性房颤卒中发生率是无房颤患者

的17倍。并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。

发生卒中的风险在不同的房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤）

是类似的。房颤所致卒中占所有卒中的20%。在不明原因的卒中患者

中应注意心电监测以明确有否房颤。房颤相关卒中与非房颤相关的卒

中相比：症状更严重，常为致死性卒中；更容易复发，死亡率2倍于

非房颤相关的卒中，医疗费用1.5倍于非房颤相关卒中。

虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险髙的房颤患者进行规

范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应

用抗凝治疗。即使应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化

比值（INR），或INR保持在无效的低水平（2.0）。

导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发

症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林致出血风险增加过度

担忧可能是其主要原因。实际上，严格遵照相关指南、正确掌握适应

证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测凝血功能，房颤患者抗凝治

疗的获益远超过其风险。

...

三、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略

合理的抗凝治疗是预防房颤患者卒中的有效措施，但同时亦将增加出

血风险。因此，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，

只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。

房颤患者发生缺血性卒中的风险与其临床特征密切相关，根据基线特

征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝策略的基础。

1.房颤患者卒中风险评估与抗凝策略

1.1非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略

目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法

如表1所示。随着CHADS2评分的增高，房颤患者发生缺血性卒中的

风险逐渐增髙。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分，具有中-高度

卒中风险患者，应进行长期口服抗凝药治疗。

若房颤患者CHADS2评分为1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司

匹林（每次100mg-300mg，每日一次）治疗。CHADS2评分为0分时一

般无需抗栓治疗。但在部分低危患者，如果接受抗凝治疗，仍能获益。

这部分患者约占非瓣膜病房颤患者的40%，为能识别出真正的低患

者，有条件时可使用CHA2DS2-VASC评分系统进—步评估。

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我国房颤卒中高危患者（CHADS2≥2分）口服抗凝药的比例仅为10%

左右，远低于欧、美国家（50%-60%）。即使接受华法林抗凝治疗，

抗凝达标率（INK2.0-3.0）也低，大多维持INR2.0。我国现阶段的

房颤抗凝治疗率远远不足，亟待改善。

1.2瓣膜性心脏病合并房颤的卒中风险评估与抗凝策略

瓣膜心脏病性房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术

后、或二尖瓣修复合并的房颤。瓣膜心脏病性房颤为栓塞的主要危险

因素，具有明确抗凝指证。

2.出血风险评估与抗凝策略

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抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控制INR，仔细调