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个体诊所申请材料(范文)--第1页
个体诊所申请（范例）
申请人：
填表日期：
联系电话：
牡丹江市卫生局制
注：此表填写一式三份
个体诊所申请材料(范文)--第1页
个体诊所申请材料(范文)--第2页
牡丹江市设置医疗机构申请书
（个体诊所专用）
被申请机关：卫生局
设置申请人：
设置申请人住址：
类别：诊所
名称：
申选址：区街路号
请所有制形式：私有
核床位：无
定服务对象：社会
内诊疗科目：
容
投资总额：
注册资金(资本)：
其他：
提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
设置申请人签字：
年月日
个体诊所申请材料(范文)--第2页
个体诊所申请材料(范文)--第3页
申办个体诊所可行性分析报告
申办人
居住地址
家庭电话
手机
邮编
申报日期年月日
个体诊所申请材料(范文)--第3页
个体诊所申请材料(范文)--第4页
一、个体诊所设置人情况
姓名性别出生年月日
专业医学专业
技术职称
学历学位
毕业院校毕业时间
医师资格级别类别
医师资格证书编码
执业医师证书编码
户口所在地身份证号
居住地址
简历：
个体诊所申请材料(范文)--第4页
个体诊所申请材料(范文)--第5页
提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；
证件粘贴纸（一）
身份证粘贴处
职称证粘贴处
个体诊所申请材料(范文)--第5页
个体诊所申请材料(
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