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2023医院提升医疗质量和医疗安全

实施方案

为进一步规范医院执业行为，有效保障医疗质量和长效

保证医疗安全，经院领导班子研究决定，中医医院现制定以

下实施方案。

一、实施原则

（一）完善制度与规范行为并重

良好的管理制度是医疗机构长期健康发展的基础，

是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全、确保医院良性运

营的根本所在。通过以下方案制定，推动我院建立健全现代

医院管理制度体系，推进管理规范化、精细化、科学化，同

时严格要求医疗机构和医务人员依法执业，规范医疗行为，

提高医疗服务质量安全水平。

（二）全面梳理和重点整治相结合

坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，

全面梳理和排查医院临床科室、辅助科室、和后勤安保等部

门的质量和安全隐患，查找医院管理、医疗服务、医疗质量

安全管理等工作的漏洞、薄弱环节，并给出风险防控指导意

见和整改建议。

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二、实施内容

（一）完善各项规章制度

1.建立健全内部质量管理和控制制度。按照《医疗

质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构核心制度、

配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，

强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到

有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制

度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重

病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、

完整、规范。

2.完善医疗技术临床应用管理制度。按照《医疗技

术临床应用管理办法》，制定本院医疗技术应用管理制度并

组织实施。包括目录管理、医师授权、质量控制、档案管理、

动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。

3.完善医疗安全管理制度。关注用药安全，建立健全临

床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作

用，以抗菌药物、中药饮片为重点，规范临床用药行为。对

医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施，

保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验

收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。关注

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院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件

的应急措施和救护机制。

4.完善医院感染管理制度。按照各级卫生健康行政部门

关于医院感染管理的相关制度，结合新冠肺炎疫情常态化防

控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、

预案，并将医院感染管理纳入年度目标考核。开展医院感染

管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，落实对各级各

类工作人员定期培训与考核的机制。规范中医医疗技术操作，

落实好中医医疗技术相关性感染防控指南。

5.完善信息公开制度。向社会公开医疗机构基本情况（包

括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），

服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、