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危重患者预防CRBSI护理实践

随着医疗技术的发展，血管介入性置管技术已经广泛运用于临床，但随之伴发的导管相关血流感染也与日俱增，是临床上导致重症病患死亡的重要原因之一，也是常见的医源性感染之一，那么相关护理操作而言对于危重患者，如何预防CRBSI（导管内相关血流感染）是需要重点关注的问题。在SIFIC2023年“全国感控与耐药感染”联合大会上来自复旦大学附属中山医院的潘文彦教授分享的《危重患者预防CRBSI护理实践》，给我们提供了可借鉴的经验。

一、CRBSI概述

（一）CRBSI对医疗机构带来重大挑战

导管内相关血流感染是所有医疗机构都需要面临的一个重大挑战，所有血管通路都存在被微生物污染的风险，而当这些污染进展为血流感染后，往往带来医疗费用的增加和医疗资源的浪费。在一些特殊情况下，甚至会导致患者的死亡。

下面文献报道的一组数据可以反映出其危害性：

全美每年用于治疗导管相关血流感染的费用高达2.3亿；

住院患者发生血流感染后，患者的住院时间将会延长8-13天；

导管相关血流感染会导致ICU成人患者死亡率上升1.57倍。

（二）我国对于CRBSI防控提出改进目标

2021年2月，国家卫健委提出了10项涵盖重大疾病、医疗管理，以及诊疗行为3个领域的医疗质量安全改进目标，其中就包含血管内导管相关医疗质量安全改进目标，对纳入目的及意义进行了说明：

血管内导管相关血流感染是临床常见的医源性感染之一，感染因素涉及医护人员操作、护理、患者管理等诸多方面，为患者预后带来不利影响，造成沉重的经济负担。连续几年的《国家医疗服务与质量安全报告》显示，我国二级以上医院住院患者血管内导管相关血流感染发生率近年来改善幅度不大，需要采取综合措施予以干预，以保障医疗安全和患者权益。

重点改善中心静脉导管?(CVC)及经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的相关血流感染问题。

（三）血流感染的相关途径与感染相关因素

1.CRBSI感染途径

中心静脉导管提供更长使用时间优势的同时，也存在感染并发症的风险。事实上，60%的医院获得性血流感染源于某种形式的血管通路。这些感染可能由穿刺导致，也可能在血管通路的整个使用过程中的任何时间获得，例如，皮肤表面的细菌沿导管外壁移行通过穿刺点进入血液导致的腔外感染；细菌沿接头移行进入血液导致的腔内感染。

2.CRBSI感染相关因素

对于ICU患者来说，不仅仅有CVC或者PICC的置管，还存在外周静脉的置管、动脉的置管以及血液透析导管，甚至是ECMO的置管，这些所有的血管通路都会导致患者血流感染发生率的上升，究其原因与以下因素相关：

（1）导管类型：隧道式的中心静脉置管、非隧道式由中心静脉置管，或者是完全植入式置管，CRBSI的发生率存在明显差异；临床上使用最多的为非隧道式的中心静脉置管，它也是CRBSI的主要来源。

（2）置管部位：在置管部位选择CVC推荐锁骨下静脉；PICC首选贵要静脉。

（3）留置时间：在导管留置24-48小时易形成纤维蛋白的沉积，使得导管内形成疏松的纤维蛋白膜，从而滋养了病原菌，降低了抗生素的效果，同时导管滑动或者滑出，会增加它与病原菌的接触，导致病原菌沿着导管向内迁徙到达血液，最终发生感染。

二、危重症患者CRBSI的预防策略

（一）国外相关文献报道

1998年到2002年，由JohnHopkinshospital发起CRBSI防控相关研究，该研究通过洗手、氯已定消毒、最大无菌屏障、优化导管位置，以及尽早拔管这五项措施，使CRBSI的发生率明显的降低。

在2003年到2006年间，密西根州的108家ICU，也开展了“KingstonICU”的研究项目，强化了数据监测，并且提出了通过参与、教育、执行和评价四个维度来进行策略的实施。

2008年西班牙的192个ICU开始了“BacteremiaZero”的研究。

2008年英国也在223个ICU，开展了“MatchingMichigan”的研究.

在2012年，美国44个州的1071家医院的ICU，发起了“OntheCUSP”研究项目，除对前期所有一些手段进行优化外，还提出要促进此策略的传播，包括改善文化和团队协作、建立数据监测系统。

（二）复旦大学附属中山医院实践分享

构建方案+专家论证（形成改进方案）

通过循证的方法，构建干预措施，再进行专家论证，最终形成改进方案。

整群随机对照实施方案：

（1）设计整群随机对照研究并分阶段实施方案，最后检验方案效果。预防CRBSI策略主要是从穿刺工具的选择、置管部位的优化、手卫生、氯己定消毒和清洁、最大无菌屏障、评估导管及穿刺点、以及培训教育、改进，从这七大方面进行。

（2）在实施的策略上，加强对医护人员培训，拍摄了相关预防CRBSI的相关视频，帮助临床实施。

（3）信息化手段（飞利浦智慧重症