社区慢性病健康管理支持中心建设和服务规范.pdf

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社区慢性病健康管理机构建设和服务规范

1范围

本文件规定了社区慢性病健康管理机构的建设要求、服务对象、服务内容、服务流程、工作要求

等。

本文件适用于长三角地区实施社区慢性病健康管理机构建设，开展整合式的慢性病全程健康管理

服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文

件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适

用于本文件。

GB/T19634-2021体外诊断检验系统自测用血糖监测系统通用技术条件

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1慢性病chronicdisease

慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、

糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。其中，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸

系统疾病、糖尿病等慢性病导致的负担占总疾病负担的70%以上，成为制约健康预期寿命提高的重要

因素，为重大慢性病。本文件中的慢性病特指重大慢性病。

3.2慢性病健康管理healthmanagementforchronicdisease

对慢性病个体和人群的危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、提供健康咨询以及对健康危

险因素进行全方位、连续、针对性的指导和干预的全过程。

3.3慢性病健康管理中心chronicdiseasemanagementcenter

社区慢性病健康管理机构的服务载体，在社区卫生服务中心/乡镇卫生院设立的独立区域。通过诊

前标准化采集血压、血糖、身高体重、腰臀围、肺功能、便隐血等指标采集，针对高血压、糖尿病、

慢阻肺、大肠癌等重大慢性病进行综合管理，利用智能语音随访、大屏综合展示、居民端云服务等技

术，为居民提供智慧化服务，开展精准化综合风险评估、疾病筛查、诊疗干预、随访等服务。

4建设要求

4.1功能布局

4.1.1场地

独立区域，使用面积不低于50m2。应充分结合社区卫生服务中心/乡镇卫生院内相关服务，设置等

候、引导、测量、评估、诊疗等区域。

4.1.2标识

应设置统一的标识，使用统一的装饰风格，包括慢性病健康管理中心标志、吊牌、地贴、腰线、

内部形象墙、外部形象墙等要求参见附录。

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4.2设施设备

4.2.1应配备（但不限于）以下基本设施设备。

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a）服务台；

b）等候椅；

c）测量桌椅；

d）空调。

4.2.2应配备（但不限于）以下信息化设施设备。

a）慢性病健康管理中心信息系统：

1）能与居民电子健康档案、慢性病健康管理信息、临床诊疗、家庭医生服务等协同对接；

2）能依托慢性病健康管理中心市级（区县级）、省级（市级）管理平台实现业务管理动态

质控、监管、分析和展示；

3）支持通过互联网+服务等提供居民端自主健康管理。

b）慢性病健康管理中心分诊系统：

1）能与健康管理支持中心信息系统、慢性病健康管理信息系统和临床诊疗系统协同对接，

精确引导居民进行相关标准化测量及信息采集；

2）分诊规则参见附录B。

c）身份识别设备：

1）支持身份证、医保卡、社保卡等多类型识别；

2）支持居民身份证号作为测量结果的唯一索引号，自动绑定居民信息与测量数据。

d）展示大屏：

1）不小于38.1寸；

2）对支持中心业务数据进行动态展示。

e）网络：

确保服务数据及时上传与下载。

f）其他设备：

1）电脑；

2）打印机。

4.2.3应配备（但不限于）以下测量及信息采集设施设备，测量及信息采集设施设备应支持数据实时

自动上传，并能与慢性病健康管理中心信息系统对接。

a）自动化电子血压测量设备：