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人工全膝关节置换术后关节深部感染的处理及预防

自从50年代初以来，人工全膝关节置换术(totalknee

arthroplasty,TKA)日益增多。随着假体设计的改进和外科手

术技术的提高，术后结果优良率也增加。当然，合并症也象

其他手术一样，是一个重要部分。最常见的问题是机械方面

的松动，假体下沉，膝关节不稳，假体折断和感染等。然而，

感染是人工全膝关节置换术失败最重要的原因，且难于处

理，应着眼于预防，包括提高全身抵抗力，减少全身感染的

发生和防止局部损伤和皮肤感染等。

深部感染系指植入物周围组织感染，发生于术后3个月

内者称为早期深部感染，若处理及时，一般预后较好。在术

后数月，数年，甚至10年以后发生者，称晚期感染，多比

较隐匿。其感染的发生率为0.9％～16％。多发生在术后3～

4个月，铰链式假体感染率比几何型假体高。据文献报道

［2,3］，TKA术后深部感染(侵及关节囊内的感染)其发生率

在0.5％～5％之间，其中在骨性关节炎患者发生率为

0.89％～1.7％，在类风湿关节炎患者发生率为2.4％～4.4％。

人工膝关节置换术后一旦发生感染，最终导致手术失败，有

的被迫移除假体，甚至要做膝上截肢，给患者精神上和经济

上造成很大的负担。为此，骨科医生对这个问题应给以极大

的关注［1］。

1病因

TKA术后深部感染常见原因有空气污染，血源性感染，

无菌操作不严格术中直接污染等外还可能与膝关节前方缺

乏良好的软组织覆盖有关，应引起重视。TKA术后感染最常

见的革兰氏阳性菌是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球

菌，常见的革兰氏阴性菌是大肠杆菌和铜绿假单胞菌。

导致人工膝关节术后感染的细菌主要是通过糖蛋白、纤

毛和黏附力黏附于金属以及骨水泥的表面，有的细菌(特别是

表皮葡萄球菌)可以产生多糖-蛋白质复合物或者乳多糖乳

液，从而躲避抗生素和机体免疫系统的作用，提高细菌的毒

力和耐药性［4］，因此在假体上生长的细菌要比一般细菌对

抗生素的抵抗能力强得多，这也是单纯采用非手术治疗难以

彻底根除假体周围感染的主要原因［5］。在这种情况下，假

体实际上是一种异物，假体不取出，全身性的抗生素治疗难

以奏效。所以，仅应用抗生素处理全膝置换术后感染的方法

已被多数医生们否定［6］。目前，取出感染灶内的部件，局

部和全身同时使用抗生素已经成为治疗假体周围感染的金

标准。

2易患因素

通常与TKA术后感染率增高的有关因素包括肿瘤患者、

肥胖、使用限制性铰链膝关节假体、糖尿病、类风湿性关节

炎，以及患者接受免疫抑制剂、激素、抗凝制剂等药物，局

部原先接受过手术，皮肤坏死，手术时间长(＞2.5h)，术后

血肿形成或伴有身体他处感染性病灶，如泌尿系感染、龋齿、

妇科盆腔感染、足癣等，都容易通过血行播散引起迟发性感

染。

3临床症状

典型的原发性感染具有红、肿、热、痛、功能受限5大

特征。早期症状不明显，仅表现为局部关节肿胀，发红，皮

温较其它部位高，逐渐加重在膝前下方切口较低部位或曾行

穿刺部位低点处有脓疱形成或破溃后形成窦道，经久不愈，

间断或持续流脓。但深部感染的外部体征常不明显，持续性

骨痛则是本病的特征。由于抗生素的广泛使用，致病菌低毒

化，典型的急性发作症状已不多见。患肢活动时疼痛加剧，

体温持续升高，术后3d切口疼痛未减轻反而有加重趋势，

应考虑有感染的可能。

4诊断

TKA术后早期深部感染诊断并不困难：(1)首先高度重

视具易感因素的患者，特别对术后即有膝关节胀疼的患者应

引起重视；(2)详细询问病史：在出现明显感染症状前，大部

分患者可询问出引起感染的高危因素及本次发病最大可能

的起始时间，也有的以某一次过度活动或劳累为诱因。多数

患者发病后先有身体不适感，然后出现全身乏力，多个关节

或肌肉酸痛，有时伴有午后低热，慢性感染急性发作时伴全

身高热；(3)应根据病理学检查，化验及X线片等分析做出正

确诊断［7］。一般来说，关节引流物细菌培养结果阳性，则

可肯定诊断。但对有下列情况之一者，即使细菌培养阴性，

也可诊断为深部感染：(1)2次培养为同一细菌；(2)有窦道通

向关节腔或附近骨组织；(3)术中组织病理检查提示假体周围

组织有急性炎性反应；(4)有明确的脓性引流物［8］。

TKA术后中晚期感染往往是低毒性感染，对于隐匿的深

部感染诊断需根据如下几种情